3.8 Deglutologia

3.8.1 Fisiologia della deglutizione

La deglutizione consiste nella coordinazione dei muscoli e delle articolazioni finalizzatat a una progressione del bolo alimentare, solido o liquido, dalla bocca verso lo stomaco. Attualmente la deglutizione viene suddivisa in quattro fasi: 1) la preparazione orale, 2) lo stadio orale, 3) lo stadio faringeo e 4) lo stadio esofageo.

1) Preparazione orale. Implica la coordinazione della chiusura delle labbra, il movimento laterale e rotatorio della mandibola, il tono buccale e faciale, i movimenti laterali e rotatori della lingua e la protrusione anteriore del palato molle così da allargare la via nasale e restringere l’ingresso orofaringeo, riducendo così la possibilità di caduta prematura di cibo in faringe. Lo scopo della preparazione orale è di trasformare il cibo ad una consistenza appropriata alla deglutizione mescolandolo con la saliva. Delle differenti azioni muscolari caratteristiche di una normale preparazione orale, il movimento laterale e rotatorio della lingua è il più critico per il controllo del bolo che viene posizionato sulle superfici superiori dei denti, mescolato con la saliva e riposizionato sui denti. L’azione linguale necessaria per assemblare il bolo implica un controllo neuromuscolare estremamente fine. Nella fase orale preparatoria della deglutizione i nervi cranici V, VII, X e XII sono attivati per la chiusura delle labbra (V), per il tono faciale in particolare delle guance (VII), per il movimento laterale e rotatorio della mandibola (V e VII) e movimenti laterali e rotatori della lingua (XII).

2) Stadio orale. Lo stadio orale inizia quando la lingua si muove in alto ed indietro mettendosi in contatto con il palato con un’azione sequenziale di schiacciamento e di rotolamento, spingendo il bolo posteriormente verso il faringe. L’azione della lingua non si esaurisce solo nella raccolta del bolo e nella sua spinta verso il faringe, ma apparentemente gioca anche un ruolo proprio nell’elicitazione della deglutizione faringea. I recettori della base linguale veicolano l’informazione al centro della deglutizione nella formazione reticolare del tronco cerebrale attraverso il IX e X paio di nervi cranici.

3) Stadio faringeo. I componenti neuromuscolari della deglutizione faringea sono rappresentati (a) dalla chiusura velofaringea, per prevenire il passaggio dei cibi solidi o liquidi nel naso; (b) dalla chiusura laringea per prevenire la penetrazione di materiale in laringe; (c) dalla peristalsi faringea, per ripulire la faringe attraverso un’onda contrattile che agevola la propulsione del bolo; (d) dall’elevazione laringea e dall’apertura della regione cricofaringea. Quest’ultima è una valvola muscolare, composta dal muscolo cricofaringeo, dalle fibre inferiori del costrittore faringeo inferiore e dalle fibre superiori del costrittore esofageo, nonché dalla cartilagine cricoidea cui si attaccano i muscoli.

La peristalsi faringea è una contrazione muscolare dall’alto in basso che comincia a livello naso faringeo (costrittore faringeo superiore) e progredisce fino all’ipofaringe (costrittore inferiore).

I nervi cranici coinvolti nella deglutizione faringea sono il IX il X e l’XI.

4) Stadio esofageo. Lo stadio esofageo della deglutizione è sotto controllo nervoso involontario. È caratterizzato da un’onda peristaltica che percorre l’esofago dall’alto in basso. Alla base dell’esofago lo sfintere esofageo inferiore è una valvola muscolare circolare che si apre per consentire il passaggio del bolo, ma è altrimenti chiusa per prevenire il reflusso gastroesofageo.

3.8.2 Deglutizione atipica

La deglutizione è un meccanismo neuromuscolare che va incontro ad una fisiologica maturazione rappresentata dal passaggio dalla deglutizione infantile alla deglutizione adulta o matura. Si definisce “deglutizione atipica” la persistenza di una deglutizione di tipo infantile anche in età adulta. Il raggiungimento di una “deglutizione matura o di tipo adulto” si ottiene attraverso una serie di tappe di maturazione strettamente legate all’età del soggetto e al grado di sviluppo del sistema neuromuscolare.

L’eziologia della deglutizione atipica è multifattoriale, essendo legata a cause diverse (v. Tab. I).

Il succhiamento prolungato del pollice risulta essere la forma più comune di abitudine viziata: il dito preme contro il palato mentre la mano poggia sulla mandibola. Dall’insieme delle forze esercitate su questi distretti risulta un morso aperto anteriore con vestibolarizzazione degli incisivi superiori, lingualizzazione degli inferiori, innalzamento della sostanza ossea premaxillare.

La valutazione diagnostica del soggetto affetto da deglutizione atipica consta di un preciso iter che prevede la raccolta dei dati anamnestici, l’esame obiettivo e funzionale del distretto oro-faciale.

La terapia comprende l’eliminazione delle abitudini viziate ed un intervento di tipo logopedico/riabilitativo, od ortodontica nei casi più severi, utilizzando dispositivi che mirino ad ottenere una normalizzazione della postura linguale, impedendo anomale interposizioni e spinte, in modo da ripristinare le strutture dento-alveolari incongrue.

3.8.2 Deglutizione atipica

La disfagia è la sensazione di difficoltà o di ostruzione al passaggio di cibo attraverso la bocca, la faringe o l’esofago. Si definisce “neuromotoria” quando è associata a lesioni neurologiche, oppure “meccanica” quando associata ad alterazioni anatomiche. A seconda della sede coinvolta è inoltre classificata in: orale; faringea; esofagea.


STILE DI VITA

Allattamento artificiale protratto

Svezzamento ritardato (normalmente, ha inizio al 5° mese e termina al 12°mese)

Dieta povera di cibi solidi

ABITUDINI VIZIATE

Succhiamento dito, labbra, guance, lingua o altri corpi estranei (lenzuolo, vestiti, matite)

Succhiamento ciuccio e suo uso prolungato

Rosicchiamento unghie (onicofagia)

Bruxismo

PATOLOGIE ORL

Respirazione orale

Adenoidi ipertrofiche

Tonsille ipertrofiche

Disfunzione tubarica e/o otiti

MALATTIE ALLERGICHE

Rinite allergica

Asma bronchiale

FATTORI EREDITARI

Forma del palato e vie aeree

Diatesi allergica

Tono muscolare

Dismorfosi dento-scheletriche ereditarie

ANOMALIE POSTURALI DI LINGUA E MANDIBOLA

ANOMALIE POSTURALI DI CAPO E CORPO

DISFUNZIONI NEUROMOTORIE

Cerebropatie

Cerebrolesioni

PATOLOGIE ODONTOIATRICHE

Dismorfosi primarie dell’apparato stomatognatico

Tab. I. Principali cause di deglutizione atipica.


Eziopatogenesi

Le cause di disfagia sono riportate in Tabella II.

Diagnosi. La diagnosi si basa sull’osservazione clinica e su esami strumentali quali TC, RM, videoendoscopia naso-faringo-laringea con strumento flessibile, endoscopia associata a somministrazione di un bolo alimentare di diversa consistenza (es.frullati densi, puré, pane, biscotti, acqua colorata ecc.),ecografia della lingua e del pavimento orale, videofluoroscopia digitale, manometria faringoesofagea, elettromiografia ecc.


MALATTIE NEUROLOGICHE quali: ictus, tumori cerebrali, trauma cranico, morbo di Parkinson, Sclerosi Laterale Amiotrofica, sclerosi multipla, paralisi dei nervi cranici, disartria-discinesia, miastenia gravis. disturbi motori dello sfintere esofageo superiore

MALATTIE ORGANICHE del cavo orale, faringe, laringe, tiroide ed esofago, quali neoplasie, flemmoni od ascessi, cisti od altre stenosi benigne, diverticolo di Zenker. Infezioni come HIV, candida o herpes; malattia da reflusso gastro-esofageo, avvelenamento e/o ustioni.

MALFORMAZIONI: palatoschisi, diaframmi congeniti, diverticoli, osteofiti ed anomalie scheletriche

RADIOTERAPIA

ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI alle strutture coinvolte nella deglutizione

come ad es. la Distrofia Muscolare

Tab. II. Eziologia della disfagia.


L’osservazione clinica deve evidenziare eventuali alterazioni patologiche in una o più fasi della deglutizione. La fase orale si definisce patologica quando sono presenti uno o più dei seguenti aspetti: a) le labbra non prendono e non contengono il cibo; b) perdita di saliva; c) la masticazione è assente (assenza dei movimenti di lateralità della mandibola, patologia dentaria, malocclusioni); d) la lingua non mescola il cibo; e) mancata formazione del bolo; f) insufficiente passaggio del bolo in faringe e g) iperestensione del capo. Una fase faringea patologica è caratterizzata invece da: a) disfunzione velo faringea con rigurgito in rinofaringe; b) ristagno nei recessi faringei; c) gorgoglii latero-cervicali; d) pattern respirazione-deglutizione patologico (apnea deglutitoria variabile nella durata per ritardata o incompleta chiusura glottica); e) aspirazione; f) tosse; g) crisi di apnea nel lattanti.

Infine, la fase esofagea patologica si presenta con: a) ritardata apertura dello sfintere esofageo superiore (SES); b) rallentata motilità esofagea; c) discinesie esofagee; d) incontineza del cardias; e) reflusso gastro-esofageo; f) deglutizione dolorosa (esofagite)

La videofluoroscopia è un esame complementare alla valutazione clinica, ma di notevole utilità per confermare la presenza di eventuale aspirazione sospettata all’esame clinico. Questo esame permette inoltre di adottare procedure riabilitative personalizzate.

Le conseguenze cliniche della disfagia sono: la malnutrizione, la disidratazione, le pneumopatie croniche ab ingestis (conseguenti alla inalazione cronica di alimenti) e le broncopolmoniti acute ab ingestis (più spesso da aspirazione di materiale acido gastrico in corso di reflusso gastro-esofageo).

Durante i pasti sono inoltre frequenti gli episodi acuti di soffocamento o di sub-soffocamento con cianosi, come pure gli episodi dispnoici con tosse, nonché l’aspirazione silente (molto frequente per l’assenza del riflesso della tosse).

Trattamento. Il trattamento della disfagia richiede una collaborazione multidisciplinare che coinvolge: foniatra, fisiatra, radiologo, internista, dietologo, logopedista, fisioterapista. Per garantire una corretta nutrizione e un adeguato apporto di liquidi è necessario modificare la consistenza degli alimenti e dei liquidi al fine di renderli idonei al tipo di disfagia. Gli esercizi riabilitativi e le posture più idonee a favorire la progressione del bolo evitando allo stesso tempo l’inalazione, devono essere stabilite di volta in volta per ogni caso clinico.

Audiologia e Foniatria
Audiologia e Foniatria
Martini A. - Prosser S. - Aimoni C. - Bovo R. - Ciorba A. - Trevisi P.
VERSIONE EBOOKQuesto manuale è principalmente indirizzato agli studenti che frequentano corsi in cui si richiede una conoscenza dei disordini del sistema uditivo-vestibolare e del sistema fonatorio. Lo scopo per cui è stato scritto era di disporre di un testo agile da suggerire agli studenti come complemento ai trattati di ORL comunemente in uso. Gli argomenti sono suddivisi in tre parti (AUDIOLOGIA, VESTIBOLOGIA e FONIATRIA). La prima riguarda il sistema uditivo e comprende l’anatomo-fisiologia, i principali mezzi di indagine diagnostica, la clinica (comprese le malattie dell’orecchio esterno e medio), nozioni di base di otochirurgia e i sussidi protesici (protesi uditive, protesi impiantabili, impianti cocleari). La seconda è dedicata ai disordini vestibolari periferici e centrali: la parte clinica è preceduta da una descrizione dell’anatomo-fisiologia e dei mezzi diagnostici del sistema vestibolare. La terza parte riguarda i disordini della voce e del linguaggio, in particolare quelli dell’età evolutiva. Nella trattazione dei vari argomenti si è cercato di mantenere uno schematismo per facilitare un apprendimento abbastanza veloce dei temi essenziali. Molti temi sono stati ampliati da “approfondimenti” che abbiamo ritenuti opportuni per meglio spiegare la patologia e la clinica. Questi sono stati evidenziati a stampa diversa, e potranno essere utilizzati secondo i programmi individuali di studio o, augurevolmente, solo per curiosità. L’Audiologia-Foniatria, benché presente nell’ordinamento delle facoltà mediche come specialità autonoma, non ha trovato almeno in Italia un’ampia diffusione nel servizio sanitario nazionale. Questo manuale si propone quindi come mezzo di aggiornamento anche per il medico generico e lo specialista ORL, che diventano molto spesso i primi a fronteggiare patologie di tipo audio-vestibolare e foniatrico anche di elevata occorrenza, che tuttavia possono richiedere una base aggiornata di conoscenze specifiche per essere adeguatamente inquadrate. Questo volume è stato scritto “a più mani”, ma tutti i capitoli sono stati oggetto di discussione “assieme” e rappresenta 20 anni di esperienza maturata tra un gruppo di colleghi-amici nell’Audiologia di Ferrara.