8. CARDIOPATIE

Le cardiopatie congenite si riscontrano in circa il 6-8/1000 dei nati vivi (1), tuttavia la loro incidenza nei soggetti con Sindrome di Down (SD) è più elevata; infatti, il 20%-76% (media 50%) dei pazienti con trisomia 21 è portatore di una cardiopatia (2-6).

Varie sono le teorie avanzate per cercare di spiegare l’elevata incidenza di cardiopatie nella SD: alcuni Autori troverebbero una spiegazione in un aumento dell’adesività delle cellule trisomiche durante la morfogenesi (7), altri invece considerano cruciale un’interazione tra il genoma trisomico ed i fattori ambientali (8), altri ancora hanno dimostrato un rapporto con geni localizzati in una “regione critica” per la SD (9-10). Ancor più recentemente è stato suggerito che le malformazioni cardiache possano dipendere da un gene specifico e individuato come “Down’s syndrome cell adhesion molecole” che non è però relato alla regione critica (11).

Le cardiopatie congenite comprendono numerose forme anatomiche: alcune sono molto semplici e tali da non richiedere alcuna terapia per tutta la vita, mentre altre sono così complesse da non poter essere ricondotte ad una correzione completa.

Sebbene in linea teorica, qualsiasi cardiopatia congenita possa essere ritrovata in un soggetto con SD, in realtà le anomalie che più di frequente si accompagnano alla trisomia 21 sono il canale atrio-ventricolare (CAV), il difetto interventricolare (DIV), il difetto inte-ratriale (DIA), il dotto arterioso pervio (DAP) (situazioni che comportano tutte un aumento del flusso polmonare), la tetralogia di Fallot (TF) ed il Fallot-Canale che all’inverso sono caratterizzate da una riduzione del flusso polmonare (2-6).

Nella seguente trattazione, prima di analizzare singolarmente le cardiopatie poco sopra riportate, verranno trattati quelli aspetti generali, riguardanti la fisiopatologia, la sintomatologia, le metodiche diagnostiche e la terapia, che sono comuni alle varie malformazioni.

Aspetti fisiopatologici generali

Dal punto di vista funzionale, come poco sopra ricordato, le varie malformazioni cardiache possono essere semplicisticamente suddivise in due grandi categorie: quelle che comportano un aumento del flusso polmonare e quelle nelle quali si ha invece una riduzione della portata polmonare.

Cardiopatie con iperafflusso polmonare

Dal punto di vista anatomico sono caratterizzate da una comunicazione tra circolo sistemico e circolo polmonare che può essere intra (DIA,DIV, CAV) e/o extracardiaca (DAP). Essendo il regime pressorio più elevato nelle sezioni sinistre rispetto a quelle destre, una quota di sangue passerà dal circolo sistemico a quello polmonare: si tratta di sangue già ossigenato che viene reindirizzato nuovamente ed inutilmente ai polmoni sovraccaricando, a seconda della sede del difetto anatomico, le sezioni cardiache destre e/o quelle sinistre. L’entità del sovraccarico di volume è dipendente da due fattori: a) dimensioni del difetto anatomico, b) valori delle resistenze vascolari polmonari ed in minor misura sistemiche.

In presenza di un difetto settale o di un dotto di piccole dimensioni, il sovraccarico di volume del cuore è minimo e tale da non modificare le dimensioni delle camere cardiache anche a lungo termine; viceversa difetti anatomici di medie o grandi dimensioni comportano una dilatazione progressiva del cuore che è proporzionale non solo all’entità ma anche alla durata temporale dello shunt. La progressiva dilatazione ventricolare, soprattutto se associata a sovraccarico di pressione, come si può realizzare in presenza di aumento delle pressioni polmonari, comporta la comparsa di disfunzione ventricolare e, quindi, di scompenso cardiocircolatorio.

Come poco sopra ricordato, le resistenze vascolari polmonari sono l’altro fattore che viene a guidare il flusso attraverso i difetti settali e/o il dotto arterioso. Alla nascita le resistenze vascolari polmonari sono elevate, ma in seguito ai processi maturativi del polmone si riducono progressivamente nel corso del primo mese di vita. Ne deriva che in presenza per esempio di un difetto settale, il flusso che lo attraversa sarà minimo alla nascita, ma aumenterà progressivamente durante le prime settimane di vita.

L’aumento della portata polmonare, col passare del tempo, può comportare una progressiva modificazione strutturale delle arteriole polmonari che si riducono di dimensioni ed in seguito anche di numero con aumento, quindi, delle resistenze vascolari polmonari. Il tipo, l’entità e la velocità con cui queste modificazioni si vengono ad instaurare dipendono da più fattori: a) volume dello shunt sinistro-destro, b) sua durata nel tempo e soprattutto c) pressione di perfusione polmonare che sarà a sua volta dipendente dalle dimensioni e dalla sede della comunicazione tra circolo sistemico e polmonare. un difetto interatriale ampio porterà solo un lieve aumento delle pressioni, che saranno invece elevate in presenza di un DIV o un DA di medie o grandi dimensioni. L’ aumento della portata polmonare se a bassa pressione indurrà un semplice ispessimento dell’intima arteriolare come conseguenza dei processi di fibrosi intimale e proliferazione endoteliale (12), mentre se ad alta pressione comporterà da prima un’iperplasia dell’intima e della media (fase dinamica, quindi reversibile della malattia vascolare polmonare) ed in seguito un’obliterazione completa delle arteriole che andranno incontro a processi degenerativi con riduzione del loro numero (fase irreversibile) (12-13). In questa ultima situazione le resistenze vascolari polmonari continueranno a crescere e rimarranno elevate anche dopo una eventuale correzione della cardiopatia.

Il passaggio dalla fase di reversibilità a quella di irreversibilità è eccezionale prima dei sei mesi di vita, ma aumenta bruscamente dopo l’anno di età. Nei pazienti con SD l’evoluzione peggiorativa della malattia vascolare polmonare è più rapida che non nei soggetti non sin-dromici (14).

L’aumento progressivo delle resistenze vascolari polmonari comporterà da prima una progressiva riduzione dell’entità dello shunt con miglioramento del quadro di scompenso cardiaco se presente; in seguito condizionerà l’inversione del flusso a livello dei difetti settali e/o del dotto con passaggio di sangue desaturato dalle sezioni destre verso quelle sinistre e conseguente comparsa di cianosi. A questa evoluzione viene dato il nome di complesso di Eisenmeger (15).

Cardiopatie con ipoafflusso polmonare

Sono caratterizzate da un difetto settale associato a ostruzione generalmente severa della via di efflusso polmonare: questo arrangiamento anatomico fa si che le pressioni nelle sezioni destre superino quelle delle sezioni sinistre con presenza di un flusso destro-sinistro a livello dei difetti settali e conseguente comparsa di cianosi. in questo tipo di cardiopatie si possono avere spasmi improvvisi dell’infundibolo polmonare che condizionano un repentino aumento dell’entità dell’ostruzione all’efflusso ventricolare destro con un incremento dello shunt destro-sinistro a livello dei difetti settali e grave peggioramento della desaturazione arteriosa. L’ipossiemia comporta a sua volta un peggioramento dello spasmo infundibolare instaurando così un circolo vizioso che, se non interrotto, può condurre rapidamente a morte. A questo comportamento viene dato il nome di “crisi asfittica”. Le crisi asfittiche si manifestano prevalentemente al mattino e possono essere scatenate dal pianto, in loro presenza deve essere eseguita la manovra di squatting¹ allo scopo di aumentare sia le resistenze vascolari sistemiche sia il ritorno venoso, meccanismi questi che riducono l’entità dello shunt destro-sinistro e facilitano la risoluzione della crisi di ipossiemia.

Sintomatologia

Nelle cardiopatie con iperafflusso polmonare la sintomatologia è strettamente dipendente dall’entità e dalla sede dello shunt sinistro-destro. I DIA rimangono a lungo asintomatici anche se di ampie dimensioni, mentre il DIV e il DAP possono divenire sintomatici già nelle prime settimane di vita, non appena si realizza la maturazione del letto vascolare polmonare.

L’aumentato flusso polmonare predispone ad un generico incremento della suscettibilità alle infezione dell’apparato respiratorio e come già ricordato, può essere causa di scompenso.

I segni clinici dello scompenso sono differenti nel neonato e nel lattante rispetto ai bambini più grandi. Nelle prime epoche della vita sono comuni la comparsa di dispnea, prevalentemente in rapporto ai pasti e/o al pianto, e la sudorazione profusa, come conseguenza dell’attivazione simpatica che si osserva durante la poppata. Frequente è il rallentamento dell’accrescimento, secondario sia ad un maggior consumo energetico, legato alla tachipnea e alla tachicardia, sia ad una riduzione dell’apporto calorico dovuto alla fatica ai pasti. Comune è anche il vomito quale conseguenza della stasi viscerale che si manifesta prevalentemente con l’ epatomegalia. Nel bambino più grande i sintomi principali dello scompenso sono la dispnea per sforzi sempre meno importanti, la tachicardia e la comparsa di edemi declivi.

Molto raro, infine, è in età pediatrica l’edema polmonare.

Se la cardiopatia alla base dell’iperafflusso polmonare non viene corretta, l’aumento delle resistenze vascolari polmonari condizioneranno inizialmente un miglioramento dello scompenso quando presente, ed in seguito la comparsa di cianosi che a sua volta indurrà quadri patologici comuni a quelli osservati nelle cardiopatie con ipoafflusso e poco più avanti descritti. Come conseguenza dell’ipertensione polmonare si potranno osservare episodi di emottisi correlati sia alla rottura nell’albero bronchiale delle arteriole andate incontro a processi degenerativi (13) sia ad episodi di embolizzazione periferica delle stratificazioni trombotiche che a volte si possono formare all’interno dei rami polmonari principali dilatati e con flusso rallentato per via delle elevate resistenze vascolari (15-16). Più raramente, l’emottisi può essere irrefrenabile e condurre rapidamente a morte per erosione nell’albero bronchiale di uno dei rami principali dell’arteria polmonare. Queste diverse evoluzioni sono tipiche del soggetto adulto con Sindrome di Eisenmeger mentre sono rare in età pediatrica.

Nelle cardiopatie con ipoafflusso la cianosi e la dispnea sono i sintomi principali. La cianosi, spesso presente a riposo, tende ad aumentare in seguito a pianto e/o sforzo e in queste occasioni viene ad accompagnarsi alla dispnea. Nel lattante cianotico è frequente un ritardo dell’accrescimento ed una maggior suscettibilità alle infezioni delle vie respiratorie. Come già ricordato, in questi soggetti possono manifestarsi le crisi asfittiche che sono caratterizzate da un improvviso incremento della cianosi e della dispnea e che possono culminare in episodi sincopali e più raramente nella morte improvvisa.

L’ipossiemia cronica comporta vari adattamenti: innanzitutto si osserva la comparsa di poliglobulia che viene frequentemente accelerata nella sua costituzione dalla carenza di ferro (17); come conseguenza del catabolismo dei globuli rossi vi è un aumento della uricemia che solo raramente si rende responsabile di episodi di gotta. La poliglobulia comporta una maggior viscosità del sangue con comparsa sia di sintomi quali le parestesie, tinnitus e cefalea sia di una maggior predisposizione ad episodi trombotici. Nell’adulto si può osservare la comparsa di angina da sforzo da discrepanza tra domanda e offerta di O2.

Molto precocemente l’ipossiemia induce la comparsa di clubbing digitale².

infine, nel soggetto cianotico vi è una maggior predisposizione alla formazione di ascessi cerebrali quale conseguenza o di emboli settici paradossi o di microinfarti con susseguenti colonizzazioni batteriche.

Tecniche diagnostiche

Nella diagnostica delle cardiopatie congenite, l’ecocardiografia rappresenta la metodica più utile ai fini non solo della precisazione anatomica ma anche funzionale delle varie malformazioni. infatti, l’ecocardiografia bidimensionale consente lo studio dell’anatomia del cuore e dei vasi ad esso connessi e la valutazione della cinesi ventricolare. il doppler e il colordoppler permettono di acquisire informazioni riguardanti i flussi, sia normali che

anormali, che si realizzano nelle varie camere cardiache e nelle strutture vasali e consentono così di stimare indirettamente i regimi pressori e l’entità degli shunt. La definizione dell’entità dell’impegno di una determinata anomalia è, infine, completata dalla determinazione delle sue ripercussioni sia sulle dimensioni delle varie camere cardiache che sugli spessori parietali ventricolari.

Nonostante l’ecocardiografia sia una metodica diagnostica completa, i suoi risultati devono essere sempre calati nell’ambito del contesto clinico e interpretati anche alla luce di quanto derivato da esami complementari quali l’elettrocardiogramma (ECG) e la radiografia del torace.

Il cateterismo cardiaco, che per anni ha rappresentato l’esame più preciso e affidabile nella diagnostica delle cardiopatie congenite, è ora scarsamente utilizzato in presenza di malformazioni quali i difetti settali, il dotto arterioso pervio o la Tetralogia di Fallot. In queste cardiopatie la valutazione emodinamica trova ancora indicazione quando sia necessario: a) precisare la presenza di anomalie associate e mal inquadrabili dal punto di vista ecocardio-grafico, b) quantificare il grado dell’ipertensione polmonare e valutarne la responsività ai vasodilatatori specifici, quali l’ossido nitrico (18). Questi dati sono insostituibili non solo ai fini del giudizio di operabilità di un paziente con ipertensione polmonare, ma anche per dare una valutazione prognostica in base alla quale decidere se iniziare un trattamento medico della malattia vascolare polmonare.

Nell’ambito della diagnostica deve essere, infine, ricordato il ruolo dell’ecografia fetale, che sempre più frequentemente consente d’individuare la presenza di una cardiopatia già a partire dall’inizio del secondo trimestre di gravidanza (19-20). Il riconoscimento in epoca fetale di una malformazione come il CAV fa porre il forte sospetto della coesistenza della SD (21), che potrà venire esclusa con la determinazione del cariotipo tramite la funicolocentesi o l’amiocentesi.

Terapia

Le più comuni cardiopatie ritrovate nei soggetti con SD richiedono un trattamento che come vedremo è spesso di tipo chirurgico; tuttavia alcuni tipi di DIA, di DIV e soprattutto il DA possono essere trattati per via percutanea utilizzando procedure transcatetere che risultano altamente efficaci e molto poco invasive (22-26). Con tali procedure è possibile chiudere alcuni difetti settali o il dotto arterioso utilizzando delle protesi di forma e misura differenti a seconda del tipo e delle dimensioni della struttura che deve essere trattata.

Dato l’ingombro delle protesi e dei cateteri queste procedure possono essere applicate solo una volta raggiunto un peso minimo che è differente a seconda delle varie malformazioni. Così il DAP può essere trattato già per pesi superiori ai 4-5 kg, i DIV muscolari per pesi maggiori di 9 kg, mentre per i DIA e i DIV perimembranosi è consigliabile aspettare il raggiungimento di un peso di almeno di 15 kg.

Sebbene di fronte ad una malformazione che comporti impegno emodinamico la terapia correttiva sia la soluzione da percorrere, in alcuni casi può essere utile l’impiego della terapia medica con lo scopo non solo di migliorare la tolleranza della cardiopatia ma anche di procrastinare nel tempo, soprattutto nei neonati e lattanti, la correzione chirurgica. Il ritardare

Tab. 1 Farmaci più comunemente usati nel trattamento dello scompenso in età pediatrica.

l’intervento chirurgico consente non solo di ridurre i rischi e migliorare i risultati, ma anche di permettere un’eventuale evoluzione spontanea favorevole, possibile per alcune malformazioni come i DiV e i DAP durante i primi mesi di vita. Nella tabella 1 vengono riportati alcuni dei farmaci e le dosi usualmente impiegate in età pediatrica per il trattamento dello scompenso.

Negli ultimi anni la terapia farmacologia è venuta ad avere un ruolo specifico nel trattamento dell’ipertensione polmonare che residui dopo correzione di una cardiopatia o che ne controindichi il trattamento chirurgico (27-29). Vari sono i farmaci che possono essere impiegati: i calcio-antagonisti come la nifedipina, gli inibitori aspecifici delle endoteline come il bosentan (27), gli inibitori delle fosfodiesterasi come il sildenafil (28) ed infine le prosta-cicline come l’epoprosterenolo (29). Vi sono linee guida internazionali che indicano come debba essere condotta la terapia nel soggetto con ipertensione polmonare (30). Quando l’esame emodinamico documenta una reattività del letto vascolare polmonare residua, la nifedipina per os è il farmaco da utilizzare, se invece non vi è reattività residua i farmaci da impiegare in ordine sequenziale ed in seguito anche in associazione sono il sildenafil, il bosentan per os e l’epoprosterenolo in infusione endovenosa continua con pompa portatile. Tutti questi farmaci hanno dimostrato di rallentare l’evoluzione della malattia vascolare polmonare e di migliorare la soggettività di questi pazienti (31). Siccome si tratta di terapie estremamente costose e nel caso dell’epoprosterenolo anche complicate da attuare, il loro utilizzo è attualmente riservato ai pazienti in classe NYHA 3, anche se si stanno completando trial che documentano come l’efficacia del bosentan e del sildenafil migliori quando la loro somministrazione è iniziata nei pazienti ancora in classe NYHA 2.

Nell’ambito della terapia medica dei pazienti con cardiopatie non ancora operate o operate con difetti residui è importante che venga eseguita la profilassi dell’endocardite batterica che consiste nella somministrazione di antibiotici una o due ore prima di ogni procedura chirurgica anche se minore, quale ad esempio estrazioni dentarie, ablazione del tartaro ecc (32). La profilassi ha la finalità di prevenire l’ingresso nel circolo sanguigno di quei batteri normalmente presenti a livello della cute e delle mucose e che hanno un particolare tropismo per quelle strutture cardiache attraverso le quali si ha una accelerazione anomala del sangue.

Canale atrio-ventricolare

Il canale atrio-ventricolare (CAV) rappresenta il 30%-40% di tutte le malformazioni ritrovate nei soggetti con SD (2-6).

Anatomia e fisiopatologia

Vi sono diverse varianti anatomiche di CAV che derivano tutte da un anomalo sviluppo dei cuscinetti endocardici dai quali prende origine la giunzione atrioventricolare rappresentata dal setto atrioventricolare e dalle valvole atrio-ventricolari (13 ).Vi sono due forme principali di canale atrioventricolare: la forma completa e la forma parziale (Fig. 1). La forma completa è caratterizzata da un difetto del setto interatriale nella porzione più vicina al piano atrio-ventricolare (difetto tipo Ostium primum), che si continua in un difetto del setto interventricolare della porzione di afflusso, e da una valvola atrioventricolare comune collegata con entrambi i ventricoli. Di solito la connessione della valvola comune alle cavità ventricolari avviene in modo bilanciato; vi sono tuttavia situazioni in cui la valvola è connessa prevalentemente ad un ventricolo è il cosiddetto canale sbilanciato o con dominanza nel quale è comune l’ipoplasia del ventricolo con la minor connessione atrio-ventricolare (32). La valvola comune può avere lembi ben sviluppati e ben coaptanti tra loro, ma a volte lo sviluppo dei lembi è deficitario e condiziona un’insufficienza più o meno importante della valvola stessa.

Il canale parziale è caratterizzato da un difetto del setto interatriale tipo ostium primum e da due valvole atrioventricolari che sono parzialmente o completamente separate tra loro; in questa situazione è invariabilmente presente un cleft del lembo anteriore della valvola atrioventricolare sinistra che di conseguenza è insufficiente.

Vi è, infine, una terza forma di canale (detta intermedio) che rappresenta il passaggio tra la forma parziale a quella completa: in questi casi accanto ad un difetto interatriale tipo ostium primum vi è un difetto del setto interventricolare, generalmente di non grandi dimensioni, mentre le valvole atrio-ventricolari sono di norma solo parzialmente separate.

Il CAV può associarsi ad altre anomalie, in particolare all’ostruzione delle vie di efflusso. La particolare configurazione della giunzione atrio-ventricolare predispone alla sviluppo di una stenosi sottovalvolare aortica, sia nella sua forma a diaframma che in quella a tunnel, dove l’intero efflusso sinistro ha dimensioni ridotte. L’ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro può essere presente in tutte le varianti di CAV (34-35), viceversa l’ostruzione all’efflusso destro, tra l’altro più rara, è quasi esclusivamente presente solo nelle forme di canale completo. A quest’ultimo particolare arrangiamento anatomico viene dato il nome di Fallot-Canale (36 ).

La fisiopatologia del CAV è differente a seconda delle sue varianti anatomiche. Il canale atrioventricolare parziale si comporta come un difetto interatriale a cui si associa un’insufficienza delle valvole atrioventricolari, in particolare della mitrale. L’entità del rigurgito è estremamente variabile passando da situazioni nelle quali è minima e quindi sostanzialmente ininfluente dal punto di vista pratico, ad altre in cui è molto importante e da divenire l’anomalia principale.

Il canale atrioventricolare completo associa gli effetti del difetto interventricolare e del difetto interatriale a quelli dell’insufficienza della valvola atrio-ventricolare, comportando quindi un importante sovraccarico di lavoro di tutto il cuore. Nei soggetti con SD la valvola atrioventricolare comune presenta meno frequentemente rispetto ai pazienti con cariotipo normale, un’insufficienza di grado importante per cui il quadro emodinamico è sostanzialmente guidato dal difetto interventricolare. In presenza di canali sbilanciati con ipoplasia di un ventricolo, il quadro emodinamico è riconducibile a quello del cuore univentricolare ed in queste situazioni spesso non è possibile la correzione completa della cardiopatia (37).

Sintomi

La sintomatologia è estremamente variabile a seconda della forma di canale. Nei soggetti con canale completo è frequente lo scompenso sin dalle prime epoche della vita e relativamente rapida è l’evoluzione della malattia vascolare polmonare in particolare nel soggetto con SD (14).

I pazienti con la forma parziale di canale usualmente sono asintomatici o paucisntomatici a meno che sia presente un’insufficienza mitralica importante.

Quadro obiettivo

I soggetti con CAV parziale sono generalmente in buone condizioni: all’auscultazione cardiaca sono patognonomici un soffio olosistolico apicale irradiato all’ascella ed un piccolo soffio sistolico espulsivo sul focolaio della polmonare, il secondo tono è generalmente sdoppiato, ampio e fisso. Se il difetto interatriale è ampio e/o concomita un’insufficienza mitralica significativa può essere ascoltato un rullio diastolico da riempimento ventricolare rapido in sede apicale e/o sul focolaio della tricuspide.

II bambino con CAV completo nei primi giorni di vita può presentare un’obiettività negativa se la valvola atrio-ventricolare è continente; con la maturazione del letto vascolare polmonare si assisterà alla comparsa di un soffio olosistolico, generalmente udibile su tutto il precordio, il secondo tono è generalmente unico e accentuato. Se concomita un quadro di scompenso, il fegato sarà ingrandito, le frequenze cardiaca e respiratorie saranno aumentate. Con lo sviluppo e il progredire dell’ipertensione polmonare, il soffio olosistolico si potrà ridurre sino a scomparire, mentre il secondo tono diverrà molto accentuato, potrà comparire un soffio diastolico da insufficienza polmonare e inizierà a manifestarsi la desaturazione arteriosa.

Elettrocardiogramma (Ecg):

Comuni sono l’allungamento dell’intervallo PR ed una deviazione a sinistra dell’asse del QRS. Nella forma parziale è solitamente presente un sovraccarico diastolico del ventricolo destro con complessi rsR’ in V1 e se concomita un’insufficienza mitralica importante vi potrà essere un impegno atriale e ventricolare sinistro.

Nella forma completa può essere presente un impegno ventricolare destro con onde R in V1 con T positiva (indice di pressioni sistemiche in arteria polmonare) oppure un impegno biventricolare che si manifesta con alti voltaggi su tutte le derivazioni precordiali.

Radiografia del torace:

Nella forma parziale si può avere ingrandimento sia delle sezioni destre che di quelle sinistre a seconda che domini il difetto interatriale oppure l’insufficienza mitralica. Nel canale AV completo si ha una cardiomegalia da prevalente ingrandimento biventricolare. in entrambe le forme il disegno vascolare polmonare è aumentato con dilatazione sia dei rami centrali che di quelli più periferici. Se è presente ipertensione polmonare irreversibile i rami polmonari centrali sono molto dilatati, mentre povero diviene il disegno vascolare periferico.

Ecocardiogramma

La proiezione quattro camere apicale è quella che meglio consente di precisare la diagnosi sia per quanto concerne i difetti settali che le caratteristiche degli apparati valvolari e la presenza o meno di dominanza ventricolare (38). La proiezione parasternale asse breve consente di precisare sia l’estensione del cleft sul lembo anteriore della mitrale (Fig. 2) che la presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare destro. La proiezione asse breve sottocostale consente di stabilire se la valvola atrio ventricolare è completamente o solo parzialmente separata in due componenti. infine, la proiezione parasternale asse lungo è quella più idonea a studiare l’efflusso ventricolare sinistro.

Diagnosi

La diagnosi di canale atrioventricolare viene fatta frequentemente in utero. Dopo la nascita è la presenza di un soffio cardiaco che fa porre il sospetto di cardiopatia.

L’ecocardiografia è la metodica diagnostica di prima scelta e, associata ai dati derivati dall’elettrocardiogramma e dalla radiografia del torace, consente di meglio precisare l’entità dell’impegno emodinamico.

Difetto interatriale

Il difetto interatriale (DIA) è la seconda cardiopatia congenita più comune rappresentando il 10-15% di tutte le malformazioni congenite diagnosticate ed il 10%-25% delle cardiopatie ritrovate nei soggetti con SD (2-6).

Anatomia e fisiopatologia

Il DIA (Fig. 3) è una comunicazione a livello del setto interatriale (13) ed a seconda della sua sede viene classificato in:

- difetto tipo Ostium Secundum: è situato nella parte centrale del setto e rappresenta la forma più comune nella popolazione generale, ma è frequente anche nei soggetti con SD.

- difetto tipo Ostium Primum: è localizzato nella parte più bassa del setto interatriale, nella porzione più vicina alle valvole atrio-ventricolari, ed è la forma più comune nei soggetti con SD.

- difetto tipo Seno Venoso: è posizionato in vicinanza dello sbocco delle vene cave ed è frequentemente associato con un ritorno anomalo delle vene polmonari in atrio destro o in cava superiore.

Il DIA comporta una dilatazione progressiva delle camere cardiache destre, col passare degli anni alla dilatazione dell’atrio destro si associa un aumento delle dimensioni del DIA per stiramento dei suoi bordi.

L’entità del flusso che si realizza attraverso un DIA dipende: 1) dalle dimensioni del difetto, 2) dalla compliance dei due ventricoli. L’evoluzione verso la malattia vascolare polmonare è in questi pazienti relativamente lenta e sono rari i casi che presentano le forme più avanzate (41).

Sintomi

Solitamente il difetto interatriale, anche se di ampie dimensioni, rimane completamente asintomatico per molti anni. I DIA sono spesso causa di aritmie che rappresentano la causa più frequente del riscontro dell’anomalia nell’età adulta (42-43). In età pediatrica é comune una maggior suscettibilità alle infezioni polmonari.

Quadro obiettivo

Alla auscultazione cardiaca è un elemento di forte sospetto la presenza di uno sdoppiamento ampio e fisso del secondo tono, accompagnato da un soffio sistolico espulsivo di intensità di 2/6 sul focolaio della polmonare; in presenza di grandi difetti può concomitare un rullio diastolico sul focolaio della tricuspide. Con la progressiva dilatazione ventricolare destra puo’ comparire un soffio olosistolico da insufficienza tricuspidale. In seguito allo sviluppo d’ipertensione polmonare si osserverà una riduzione dello sdoppiamento del secondo tono con aumento della componente polmonare e la successiva comparsa di un soffio diasto-lico da insufficienza polmonare; in questa situazione potrà poi comparire cianosi.

Ecg

Comuni sono una deviazione a destra dell’asse del QRS e la presenza di blocco incompleto di branca destra tipo sovraccarico diastolico (complessi rsR’ in V1). Nel soggetto adulto frequenti sono le aritmie sopraventricolari, dalla semplice extrasistolia alla fibrillazione atriale.

Rx torace

Caratteristico è l’aumento delle dimensioni dell’ombra cardiaca per aumento delle sezioni destre, tuttavia nel 10-15% dei casi il cuore ha dimensioni normali, il flusso polmonare è aumentato con dilatazione sia dei rami centrali che di quelli più periferici.

Ecocardiogramma

Le proiezioni parasternale asse breve, quattro camere apicale e le proiezioni sottocostali (Fig. 4) sono quelle più utili a studiare le caratteristiche anatomiche dei DIA. I difetti emo-dinamicamente significativi comportano una dilatazione del ventricolo destro con caratteristico movimento paradosso del setto interventricolare.

1

Squatting: consiste nello spingere le cosce contro l’addome del bambino.

2

Clubbing digitale corrisponde alle cosiddette “dita a bacchetta di tamburo” che sono legate all’ispessimento delle falangette conseguente all’aumento dei capillari con formazione di microaneurismi arterovenosi.

Diagnosi

Il quadro obiettivo di sdoppiamento fisso del secondo tono se associato al blocco incompleto di branca destra all’ecg consente di porre il sospetto di comunicazione interatriale. È però l’ecocardiografia che consente di formulare la diagnosi che a volte può essere un riscontro occasionale durante una valutazione fatta per altri motivi.

posta solitamente in epoca prescolare, nei casi di riconoscimento tardivo la correzione viene fatta al momento della diagnosi.

La chiusura del difetto interatriale, se fatta in età pediatrica, permette di ristabilire una completa normalità anatomica e funzionale: questi soggetti potranno avere una vita assolutamente normale senza alcuna limitazione (45). La chiusura tardiva, pur ripristinando un quadro di normalità anatomica, può non modificare l’incidenza di patologia aritmica come, d’altro canto, è difficile il recupero della funzione ventricolare destra se già compromessa al momento della correzione (42-43).

Difetti del setto interventricolare

Con una incidenza del 9-30% rappresentano la seconda cardiopatia più frequentemente ritrovata nei soggetti con SD (2-6).

Anatomia e fisopatologia

il difetto interventricolare consiste in una comunicazione a livello di setto interventricolare (Fig. 5). Il setto interventricolare è suddiviso in due componenti: il setto membranoso, che è una piccola porzione fibrosa posta in vicinanza delle valvole atrioventricolari, ed il setto muscolare che a sua volta è diviso in setto di afflusso, trabecolato e setto di efflusso (13) (Fig. 6). In seguito a tale suddivisione del setto, anche i DIV sono classificati in difetti perimembranosi (situati nelle vicinanze del setto membranoso) e in difetti muscolari che in base alla loro posizione potranno essere del setto di afflusso, della porzione trabecolata e del setto di efflusso o conali. Questi ultimi difetti sono posti nella porzione di setto che separa tra loro la valvola polmonare da quella aortica, quest’ultima spesso tende a prolassare nel difetto condizionando una imperfetta coaptazione delle cuspidi con conseguente insufficienza valvolare.

I DIV possono essere singoli o multipli e in questi casi, se numerosi, prendono il nome di difetti tipo “formaggio svizzero”. Infine, i DIV possono essere isolati o associati ad altre malformazioni del cuore e/o delle grandi arterie.

I DIV sono definiti di piccole dimensioni se hanno un diametro inferiore a meno della metà di quello dell’anulus aortico che in termini assoluti significa un diametro di 3-4 mm, un difetto è invece considerato ampio se ha dimensioni superiori ai ³/₄ dell’anulus aortico che equivale ad un diametro maggiore ai 7-8 mm.

Come in precedenza ricordato, l’entità del flusso che si realizza attraverso i DIV è direttamente proporzionale alle loro dimensioni e alle resistenze vascolari polmonari.

A volte si può assistere allo sviluppo di una stenosi infundibolare polmonare quale conseguenza della reazione ipertrofica dell’ostio infundibolare indotta dal jet di sangue proveniente dal difetto interventricolare, che ad alta velocità viene a colpire la parete ventricolare destra (13).

Sintomi

La sintomatologia relata ai DIV è strettamente dipendente dalle dimensioni del difetto: i difetti di piccole dimensioni rimangono asintomatici per tutta la vita, mentre quelli ampi possono rendersi responsabili di scompenso soprattutto nelle prime epoche della vita.

Quadro Obiettivo

Patognomonica è la presenza di un soffio olosistolico massimo al mesocardio irradiato verso destra, la cui intensità è inversamente proporzionale alle dimensioni del difetto, il secondo tono è normale. In seguito allo sviluppo di ipertensione polmonare il soffio si riduce in intensità e durata sino a scomparire completamente e contemporaneamente il secondo tono diviene unico e accentuato e può comparire un soffio diastolico da insufficienza polmonare. Col progredire dell’ipertensione polmonare comparirà anche la cianosi. A volte i difetti del setto interventricolare possono condizionare lo sviluppo di una stenosi infundibolare; in questi casi comparirà un soffio sistolico espulsivo rude meglio udibile alla base e il secondo tono si attenuerà sino a divenire inudibile. Nei difetti conali può comparire un soffio diasto-lico da insufficienza aortica: in questi casi il reperto auscultatorio potrà essere quello di un soffio continuo dovuto al sommarsi del soffio olosistolico a quello olodiastolico.

Ecg

Nei DIV piccoli l’ecg è normale, mentre in presenza di difetti ampi si avrà la comparsa di ingrandimento atriale sinistro e d’impegno biventricolare caratterizzato da alti voltaggi su tutte le precordiali, particolare attenzione va posta alla derivazione V1 dove la presenza di una T positiva è indice di pressioni polmonari sistemiche.

Rx torace

Nei piccoli DIV la radiografia del torace è normale. Proporzionalmente all’aumento delle dimensioni dei difetti si osserverà l’aumento dell’entità della vascolarizzazione polmonare e delle dimensioni del cuore. Con lo sviluppo di ipertensione polmonare si riscontrerà dilatazione dei rami centrali con periferia povera.

Diagnosi

La diagnosi del difetto interventricolare è relativamente semplice e basata sul riscontro di un soffio con caratteristiche ben definite; la conferma verrà poi ottenuta con lo studio ecocardiografico, che permette di chiarire sia gli aspetti anatomici che funzionali. Solo nei casi in cui vi sia il dubbio della presenza di difetti interventricolari multipli, di altre anomalie associate o di ipertensione polmonare, diviene necessaria l’esecuzione del cateterismo cardiaco.

Terapia e prognosi

La sede del difetto ha importanti ripercussioni pratiche per quanto concerne la prognosi. I DIV muscolari, in circa l’80% dei casi, hanno un’evoluzione spontanea favorevole verso la chiusura o la riduzione delle proprie dimensioni, usualmente entro i primi due anni di vita (46). Questa evoluzione è invece più rara per i difetti perimembranosi che solo nel 20%-30% dei casi hanno una progressione migliorativa che - come ricordato - si realizza per apposizione di tessuto della valvola tricuspide ai bordi del difetto, che viene così parato completamente o parzialmente (aneurisma paratricuspidale) (47).

Alcuni DIV possono favorire la comparsa di un’ostruzione a livello dell’infundibolo del ventricolo destro (13). L’ostruzione all’efflusso viene a moderare l’entità dello shunt sinistrodestro che si realizza attraverso il DIV, sino in alcuni casi a invertirne il senso.

I difetti conali, come in precedenza ricordato, possono favorire la comparsa di disfunzione della valvola aortica che in alcuni casi può divenire la principale anomalia emodinamica e come tale condizionare, se non trattata, la successiva evoluzione.

I piccoli DIV non richiedono alcuna terapia a meno che non siano a sede conale e condizionino un prolasso delle cuspidi aortiche: in questo caso vi è sempre l’indicazione chirurgica per prevenire l’inevitabile progressivo danneggiamento della valvola aortica che potrebbe esitare nella sua sostituzione. I piccoli DIV a sede differente da quella conale sono compatibili con una vita assolutamente normale, compresa l’attività sportiva, come unica precauzione richiedono che venga effettuata la profilassi dell’endocardite batterica nei casi in cui questa è indicata.

Ecg

In presenza di un dotto di piccole dimensioni l’ecg è normale. Se invece il dotto è emodinamicamente significativo si avrà la comparsa dei segni d’impegno atriale e ventricolare sinistro, mentre in seguito all’instaurasi di un quadro d’ipertensione polmonare si osserverà il progressivo aumento dei voltaggi dell’onda R in V1 accompagnato da una positivizzazione dell’onda T una volta che la pressione polmonare diviene simile a quella sistemica.

Rx torace

Se il dotto è piccolo la radiografìa del torace sarà normale, viceversa i dotti di ampie dimensioni comportano un aumento della vascolarizzazione polmonare e delle dimensioni cardiache per dilatazione delle sezioni sinistre. in seguito allo sviluppo e alla progressione della malattia vascolare polmonare si assisterà ad una progressiva dilatazione dei rami centrali dell’arteria polmonare con impoverimento del disegno periferico.

Ecocardiogramma

Anche nel caso del DAP l’ecocardiogramma consente di inquadrare correttamente la cardiopatia sia dal punto di vista funzionale che anatomico: riconosce facilmente la presenza di un dotto anche se a volte non è in grado di definirne con precisione le caratteristiche anatomiche. La proiezione più idonea all’identificazione del dotto è la parasternale asse breve a livello della radice aortica. La valutazione dell’entità del flusso che si realizza attraverso il dotto utilizzando il color doppler e l’analisi delle dimensioni delle sezioni sinistre consentono una rapida valutazione dell’entità dell’impegno emodinamico; infine, il gradiente doppler che si realizza tra aorta e polmonare attraverso il dotto consente di derivare il regime pressorio presente in arteria polmonare.

Diagnosi

La diagnosi di dotto arterioso può essere relativamente semplice in presenza di un dotto di medie e ampie dimensioni; viceversa il piccolo dotto può rimanere completamente silente dal punto di vista clinico e venire ritrovato occasionalmente durante l’esecuzione di un eco-cardiogramma eseguito per altri motivi. Il dotto può essere sospettato per la presenza del classico soffio continuo: la conferma verrà poi ottenuta con lo studio ecocardiografico che, unitamente all’elettrocardiogramma e alla radiografia del torace, permetterà anche di definire la reale entità dell’impegno secondario alla presenza del dotto.

Terapia e prognosi

Dopo il primo anno di vita, l’evoluzione del dotto verso una sua progressiva riduzione o chiusura spontanea è relativamente rara. I piccoli dotti sono ininfluenti dal punto di vista pratico e richiedono come unica precauzione l’attuazione della profilassi dell’endocardite batterica in caso d’interventi chirurgici anche minori (32). I dotti di grandi e medie dimensioni possono rendersi responsabili di scompenso cardiaco e se non trattati possono evolvere verso l’ipertensione polmonare a elevate resistenze con conseguente cattiva prognosi a medio termine.

La chiusura del dotto arterioso può essere fatta chirurgicamente oppure più frequentemente per via percutanea (23-24). La scelta su quale metodica utilizzare per chiudere il dotto è strettamente dipendente dall’età e dall’anatomia del dotto stesso. Infatti, l’intervento chirurgico, che consiste nella semplice legatura o più raramente nella sezione completa del dotto, viene eseguito o nel bambino molto piccolo oppure in presenza di quei dotti la cui anatomia è tale da non consentire l’impianto sicuro di un device. Attualmente si tende a chiudere tutti i DAP soprattutto per evitare la temibile seppur rara complicanza della duttite batterica (50).

La chiusura del dotto permette la guarigione completa di questi soggetti che potranno, quindi, avere una vita assolutamente normale, senza alcuna limitazione. In una piccola percentuale di pazienti con chiusura percutanea del dotto possono residuare piccoli shunt diretti dall’aorta all’arteria polmonare (50): questi pazienti, alla pari di quei soggetti portatori di dotti così piccoli da non poter venir trattati, possono avere una vita assolutamente normale ma richiedono di effettuare scrupolosamente la profilassi dell’endocardite batterica nei casi in cui sia indicata (32,50).

Nei pazienti con chiusura tardiva di ampi dotti o nei soggetti con riconoscimento tardivo di dotto di grandi dimensioni, la prognosi è dettata dalla malattia vascolare polmonare, che una volta instaurata può avere una sua evoluzione sfavorevole, anche dopo la chiusura del dotto stesso (15-16).

Tetralogia di Fallot

Tra le cardiopatie più frequenti nei soggetti con SD la tetralogia di Fallot (TF) è la meno comune (2-6).

Ecg

L’asse del QRS è deviato a destra nella TF isolata, mentre è deviato a sinistra nel Fallot-Canale. Invariabilmente è presente ipertrofia ventricolare destra con R pura in V1 e onda T positiva. Può coesistere impegno atriale.

Rx torace

L’ombra cardiaca ha usualmente normale volumetria tranne nei casi di Fallot-Canale con insufficienza della valvola atrio-ventricolare dove le dimensioni del cuore possono essere aumentate. Comuni sono il sollevamento dell’apice dipendente dall’ipertrofa ventricolare destra ed un secondo arco sinistro incavato conseguenza della stenosi a livello dell’efflusso destro. Il disegno vascolare polmonare è povero.

Ecocardiogramma

La proiezione sottocostale è quella che permette di meglio delineare il quadro anatomico della TF (Fig. 10).

Le proiezioni parasternale asse lungo e apicale permettono di ben delineare il difetto interventricolare col cavalcamento dell’aorta (Fig. 11).

La proiezione parasternale asse breve è utile per studiare l’origine delle arterie coronarie.

La proiezione soprasternale consente di valutare se siano presenti collaterali sistemico-polmonari.

Terapia e prognosi

La TF e il Fallot-Canale richiedono sempre un atto chirurgico per la loro correzione e normalmente l’intervento viene eseguito tra i sei e i dodici mesi di vita. Vi è, tuttavia, una minoranza di bambini, che presentano cianosi e desaturazione intense sin dai primi giorni di vita o che manifestano una chiara dotto - dipendenza, in cui è necessario un intervento molto precoce. A questo proposito vi possono essere due atteggiamenti: uno è quello di eseguire un intervento palliativo di anastomosi sistemico polmonare in modo da far crescere il bambino ed eseguire la correzione radicale ad un età e soprattutto ad un peso maggiori (52), la seconda opzione è quella di eseguire direttamente la correzione definitiva sin dalle primissime epoche della vita (53-54).

Sebbene i risultati chirurgici della correzione della TF siano molto buoni e consentano alla maggior parte di questi soggetti di condurre una vita normale (55), vi possono essere delle sequele che hanno un peso sulla prognosi a lungo temine. Tra queste deve essere ricordata innanzitutto l’insufficienza polmonare, che è invariabilmente presente dopo la correzione e che diviene a medio-lungo termine non ben tollerata emodinamicamente (56-57). In questi casi è necessario un reintervento per valvolare la via d’ efflusso del ventricolo destro (58). un secondo gruppo di sequele riguarda la patologia residua a livello dei rami polmonari, che nella maggior parte dei casi vengono risolte con atti di cardiologia interventiva che consentono la dilatazione dei segmenti stenotici o con cateteri a pallone con l’impianto di stent (59). Tuttavia in una minoranza di casi è necessario ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico.

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