Le cardiopatie congenite si riscontrano in circa il 6-8/1000 dei nati vivi (1), tuttavia la loro incidenza nei soggetti con Sindrome di Down (SD) è
più elevata; infatti, il 20%-76% (media 50%) dei pazienti con trisomia 21 è portatore di una cardiopatia (2-6).
Varie sono le teorie avanzate per cercare di spiegare l’elevata incidenza di cardiopatie nella SD: alcuni Autori troverebbero una spiegazione in un aumento dell’adesività delle cellule trisomiche durante la morfogenesi (7), altri invece considerano cruciale un’interazione tra il genoma trisomico ed i fattori ambientali (8), altri ancora hanno dimostrato un rapporto con geni localizzati in una “regione critica” per la SD (9-10). Ancor più recentemente è stato suggerito che le malformazioni cardiache possano dipendere da un gene specifico e individuato come “Down’s syndrome cell adhesion molecole” che non è però relato alla regione critica (11).
Le cardiopatie congenite comprendono numerose forme anatomiche: alcune sono molto semplici e tali da non richiedere alcuna terapia per tutta la vita, mentre altre sono così complesse da non poter essere ricondotte ad una correzione completa.
Sebbene in linea teorica, qualsiasi cardiopatia congenita possa essere ritrovata in un soggetto con SD, in realtà le anomalie che più di frequente si accompagnano alla trisomia 21 sono il canale atrio-ventricolare (CAV), il difetto interventricolare (DIV), il difetto inte-ratriale (DIA), il dotto arterioso pervio (DAP) (situazioni che comportano tutte un aumento del flusso polmonare), la tetralogia di Fallot (TF) ed il Fallot-Canale che all’inverso sono caratterizzate da una riduzione del flusso polmonare (2-6).
Nella seguente trattazione, prima di analizzare singolarmente le cardiopatie poco sopra riportate, verranno trattati quelli aspetti generali, riguardanti la fisiopatologia, la sintomatologia, le metodiche diagnostiche e la terapia, che sono comuni alle varie malformazioni.
Aspetti fisiopatologici generali
Dal punto di vista funzionale, come poco sopra ricordato, le varie malformazioni cardiache possono essere semplicisticamente suddivise in due grandi categorie: quelle che comportano un aumento del flusso polmonare e quelle nelle quali si ha invece una riduzione della portata polmonare.
Cardiopatie con iperafflusso polmonare
Dal punto di vista anatomico sono caratterizzate da una comunicazione tra circolo sistemico e circolo polmonare che può essere intra (DIA,DIV, CAV) e/o extracardiaca (DAP). Essendo il regime pressorio più elevato nelle sezioni sinistre rispetto a quelle destre, una quota di sangue passerà dal circolo sistemico a quello polmonare: si tratta di sangue già ossigenato che viene reindirizzato nuovamente ed inutilmente ai polmoni sovraccaricando, a seconda della sede del difetto anatomico, le sezioni cardiache destre e/o quelle sinistre. L’entità del sovraccarico di volume è dipendente da due fattori: a) dimensioni del difetto anatomico, b) valori delle resistenze vascolari polmonari ed in minor misura sistemiche.
In presenza di un difetto settale o di un dotto di piccole dimensioni, il sovraccarico di volume del cuore è minimo e tale da non modificare le dimensioni delle camere cardiache anche a lungo termine; viceversa difetti anatomici di medie o grandi dimensioni comportano una dilatazione progressiva del cuore che è proporzionale non solo all’entità ma anche alla durata temporale dello shunt. La progressiva dilatazione ventricolare, soprattutto se associata a sovraccarico di pressione, come si può realizzare in presenza di aumento delle pressioni polmonari, comporta la comparsa di disfunzione ventricolare e, quindi, di scompenso cardiocircolatorio.
Come poco sopra ricordato, le resistenze vascolari polmonari sono l’altro fattore che viene a guidare il flusso attraverso i difetti settali e/o il dotto arterioso. Alla nascita le resistenze vascolari polmonari sono elevate, ma in seguito ai processi maturativi del polmone si riducono progressivamente nel corso del primo mese di vita. Ne deriva che in presenza per esempio di un difetto settale, il flusso che lo attraversa sarà minimo alla nascita, ma aumenterà progressivamente durante le prime settimane di vita.
L’aumento della portata polmonare, col passare del tempo, può comportare una progressiva modificazione strutturale delle arteriole polmonari che si riducono di dimensioni ed in seguito anche di numero con aumento, quindi, delle resistenze vascolari polmonari. Il tipo, l’entità e la velocità con cui queste modificazioni si vengono ad instaurare dipendono da più fattori: a) volume dello shunt sinistro-destro, b) sua durata nel tempo e soprattutto c) pressione di perfusione polmonare che sarà a sua volta dipendente dalle dimensioni e dalla sede della comunicazione tra circolo sistemico e polmonare. un difetto interatriale ampio porterà solo un lieve aumento delle pressioni, che saranno invece elevate in presenza di un DIV o un DA di medie o grandi dimensioni. L’ aumento della portata polmonare se a bassa pressione indurrà un semplice ispessimento dell’intima arteriolare come conseguenza dei processi di fibrosi intimale e proliferazione endoteliale (12), mentre se ad alta pressione comporterà da prima un’iperplasia dell’intima e della media (fase dinamica, quindi reversibile della malattia vascolare polmonare) ed in seguito un’obliterazione completa delle arteriole che andranno incontro a processi degenerativi con riduzione del loro numero (fase irreversibile) (12-13). In questa ultima situazione le resistenze vascolari polmonari continueranno a crescere e rimarranno elevate anche dopo una eventuale correzione della cardiopatia.
Il passaggio dalla fase di reversibilità a quella di irreversibilità è eccezionale prima dei sei mesi di vita, ma aumenta bruscamente dopo l’anno di età. Nei pazienti con SD l’evoluzione peggiorativa della malattia vascolare polmonare è più rapida che non nei soggetti non sin-dromici (14).
L’aumento progressivo delle resistenze vascolari polmonari comporterà da prima una progressiva riduzione dell’entità dello shunt con miglioramento del quadro di scompenso cardiaco se presente; in seguito condizionerà l’inversione del flusso a livello dei difetti settali e/o del dotto con passaggio di sangue desaturato dalle sezioni destre verso quelle sinistre e conseguente comparsa di cianosi. A questa evoluzione viene dato il nome di complesso di Eisenmeger (15).
Cardiopatie con ipoafflusso polmonare
Sono caratterizzate da un difetto settale associato a ostruzione generalmente severa della via di efflusso polmonare: questo arrangiamento anatomico fa si che le pressioni nelle sezioni destre superino quelle delle sezioni sinistre con presenza di un flusso destro-sinistro a livello dei difetti settali e conseguente comparsa di cianosi. in questo tipo di cardiopatie si possono avere spasmi improvvisi dell’infundibolo polmonare che condizionano un repentino aumento dell’entità dell’ostruzione all’efflusso ventricolare destro con un incremento dello shunt destro-sinistro a livello dei difetti settali e grave peggioramento della desaturazione arteriosa. L’ipossiemia comporta a sua volta un peggioramento dello spasmo infundibolare instaurando così un circolo vizioso che, se non interrotto, può condurre rapidamente a morte. A questo comportamento viene dato il nome di “crisi asfittica”. Le crisi asfittiche si manifestano prevalentemente al mattino e possono essere scatenate dal pianto, in loro presenza deve essere eseguita la manovra di squatting1 allo scopo di aumentare sia le resistenze vascolari sistemiche sia il ritorno venoso, meccanismi questi che riducono l’entità dello shunt destro-sinistro e facilitano la risoluzione della crisi di ipossiemia.
Sintomatologia
Nelle cardiopatie con iperafflusso polmonare la sintomatologia è strettamente dipendente dall’entità e dalla sede dello shunt sinistro-destro. I DIA rimangono a lungo asintomatici anche se di ampie dimensioni, mentre il DIV e il DAP possono divenire sintomatici già nelle prime settimane di vita, non appena si realizza la maturazione del letto vascolare polmonare.
L’aumentato flusso polmonare predispone ad un generico incremento della suscettibilità alle infezione dell’apparato respiratorio e come già ricordato, può essere causa di scompenso.
I segni clinici dello scompenso sono differenti nel neonato e nel lattante rispetto ai bambini più grandi. Nelle prime epoche della vita sono comuni la comparsa di dispnea, prevalentemente in rapporto ai pasti e/o al pianto, e la sudorazione profusa, come conseguenza dell’attivazione simpatica che si osserva durante la poppata. Frequente è il rallentamento dell’accrescimento, secondario sia ad un maggior consumo energetico, legato alla tachipnea e alla tachicardia, sia ad una riduzione dell’apporto calorico dovuto alla fatica ai pasti. Comune è anche il vomito quale conseguenza della stasi viscerale che si manifesta prevalentemente con l’ epatomegalia. Nel bambino più grande i sintomi principali dello scompenso sono la dispnea per sforzi sempre meno importanti, la tachicardia e la comparsa di edemi declivi.
Molto raro, infine, è in età pediatrica l’edema polmonare.