3. EPIDEMIOLOGIA

STELLA FORTI

I primi studi epidemiologici relativi alla sindrome di Down (SD) risalgono a metà del 1800 (1, 2), quando gli autori analizzarono la morfologia e le capacità intellettive di questi soggetti. In questo capitolo vengono riportati i risultati delle più importanti ricerche epidemiologiche relative alla SD.

IL RISCHIO
La SD è una patologia dovuta ad una sovraespressione del cromosoma 21, causata nel 95% dei casi da una non-disgiunzione nella meiosi I materna (vedi cap. 2). Più rari sono i casi di traslocazione (3%) e di mosaicismo dovuto ad un errore di mitosi dopo il concepimento (2%) (3).

Il principale fattore di rischio risulta essere l’età materna (4). La tabella 1 riporta il rischio di concepire un figlio affetto da SD all’aumentare dell’età materna: a 25 anni il rischio è 1:1259, mentre a 40 anni è 1:97 (5).

L’esposizione dei genitori, in particolar modo della madre, a diversi fattori di rischio chimico-fisico - quali la residenza in zone prossime a discariche (6), l’esposizione a radiazioni ionizzanti (7, 8), al fumo di tabacco (9, 10) e l’uso di contraccettivi orali (11) - non si sono rivelate significative.

Argomento ancora in discussione è la relazione tra concepimento di SD e numero di parti, i risultati riferiti dai diversi autori risultano discordanti (12-17).

LA DIAGNOSI PRENATALE, LA PERDITA NATURALE DEL FETO E LA SCELTADI ABORTO TERAPEUTICO

Il tasso di nati vivi affetti da SD attualmente dipende dalle possibilità di diagnosi prenatale, dalle leggi vigenti nei diversi Stati che regolano o impediscono l’aborto terapeutico, dalle usanze religiose e dai condizionamenti culturali (18-21). Nei Paesi in cui l’aborto è vietato, come l’Irlanda (18) e gli Emirati Arabi (UAE) (22), la prevalenza è più alta, variando da 17 a 31 ogni 10.000 nati vivi. Al contrario, la prevalenza in Francia è decisamente bassa (7,5 DS per 10.000); ciò è probabilmente dovuto all’alta percentuale di interruzioni di gravidanza (77%) (18).

Età materna

(anni)

Rischio

Tasso

(*1000)

90% IC

Età materna

(anni)

Rischio

Tasso

(*1000)

90% IC

16

1:1493

0,67

(0,65 - 0,72)

34

1:416

2,40

(2,26 - 2,47)

17

1:1486

0,67

(0,65 - 0,73)

35

1:336

2,97

(2,79 - 3,06)

18

1:1476

0,68

(0,66 - 0,73)

36

1:268

3,72

(3,50 - 3,83)

19

1:1462

0,68

(0,66 - 0,73)

37

1:211

4,73

(4,46 - 4,85)

20

1:1445

0,69

(0,67 - 0,74)

38

1:164

6,06

(5,72 - 6,22)

21

1:1423

0,70

(0,68 - 0,75)

39

1:127

7,82

(7,39 - 8,05)

22

1:1395

0,72

(0,70 - 0,76)

40

1:97

10,15

(9,58 - 10,49)

23

1:1359

0,74

(0,72 - 0,78)

41

1:75

13,24

(12,45 - 13,76)

24

1:1315

0,76

(0,74 - 0,80)

42

1:57

17,31

(16,22 - 18,11)

25

1:1259

0,79

(0,77 - 0,83)

43

1:43

22,67

(21,12 - 23,93)

26

1:1193

0,84

(0,82 - 0,88)

44

1:33

29,70

(27,50 - 31,65)

27

1:1115

0,90

(0,87 - 0,93)

45

1:25

38,89

(35,80 - 41,84)

28

1:1025

0,97

(0,95 - 1,01)

46

1:19

50,83

(46,48 - 55,24)

29

1:926

1,08

(1,04 - 1,12)

47

1:14

66,26

(60,23 - 72,69)

30

1:821

1,22

(1,17 - 1,26)

48

1:11

86,00

(77,79 - 95,28)

31

1:714

1,40

(1,33 - 1,45)

49

1:8

110,97

(100,05 - 124,01)

32

1:608

1,64

(1,56 - 1,70)

50

1:6

142,13

(127,61 - 159,87)

33 1:508
1,97
(1,86 - 2,03)
       
Tab. 1 Stima del rischio di avere un bambino nato vivo affetto da SD per età della madre (tratto da Bray I, Wright DE, Davies C, Hook EB. Joint estimation of Down syndrome risk and ascertainment rates: a metaanalysis of nine published data sets. Prenatal diagnosis, Vol. 18, N° 1, 1998, pp:9-20. Copyright 1998 John Wiley & Sons, Ltd.; ristampato con permesso di Wiley-Liss, Inc., consociata di John Wiley & Sons, Inc.) (5).

In Europa, tra il 2002 e il 2006, sono stati diagnosticati in periodo prenatale il 72% dei casi affetti da SD. La tabella 2 riporta i dati pubblicati da EUROCAT1 (23): a Parigi si registra il maggior numero di diagnosi prenatali di SD (90%), a Zagabria il minore (41%). Interessante osservare che il maggior numero di aborti terapeutici avviene proprio a Parigi (24), mentre a Malta, stato in cui l’aborto è vietato, la percentuale di diagnosi prenatali è nulla.

Le gravidanze di soggetti SD presentano un elevato tasso di aborto spontaneo (25), in particolare nei feti sottoposti a screening con test biochimici e ultrasuoni (26). I dati relativi agli aborti spontanei durante i primi 2 mesi di gravidanza non sono disponibili in quanto questi feti non vengono sottoposti ad indagini anatomopatologiche. Uno studio britannico effettuato tra il 1989 e 1996 riporta che il 43% delle gravidanze diagnosticate Down attraverso villocentesi (effettuata prevalentemente tra la 10° e la 12° settimana) esitano in aborto spontaneo, mentre la percentuale si riduce al 23% dopo l’amniocentesi (effettuata tra la 15° e la 17° settimana); inoltre, il 12% dei parti Down si concludono con bambino nato morto o deceduto in epoca neonatale. (27). Un articolo più recente (28) riporta un tasso di aborto spontaneo successivo a diagnosi con villocentesi pari al 32% (95% IC2: 26-38%). Questa percentuale di perdite fetali è correlata all’età materna: infatti è pari al 23% (95% IC: 16-31%) nelle donne di 25 anni, al 44% (95% IC: 33-56%) nelle 45enni. Dopo la diagnosi di SD effettuata tramite amniocentesi, la percentuale di aborti spontanei in media è del 25% (95% IC: 21-31%), variando tra il 19% (95% IC: 14-27%) nelle 25enni al 33% (95% IC: 26-45%) nelle 45enni. La perdita del feto non è causata dalle procedure diagnostiche, ma da eventi spontanei; in questi studi si fa riferimento alla diagnosi perché è il solo modo di valutare il tasso di aborto in caso di gravidanze Down.

Il registro EUROCAT mostra come il tasso di nati vivi non aumenti parallelamente all’au-mentare dell’età materna, proprio a causa della scelta di interruzione di gravidanza; ciò non si verifica nei paesi in cui l’aborto è illegale (18).

Negli Stati Uniti d’America le donne sottopostesi ad amniocentesi risultata positiva per la SD, decidono di abortire nell’85% dei casi; mentre nel Regno Unito la percentuale sale al 92% (29). All’altro capo del mondo la situazione non è diversa: a Singapore il tasso di Down nati vivi nel 1993 era 11,7/10.000, nel 1998 è sceso a 8,9/10.000 dopo l’introduzione di nuovi metodi di screening e della possibilità di effettuare aborti terapeutici (30); a Taiwan con la comparsa dello screening sul siero materno durante il secondo semestre il tasso di nati vivi registrato nel 2001 è 1,6/10.000, nel 1993 era 4,6/10.000 (31).

Per fornire un quadro aggiornato sulle scelte delle madri rispetto alla diagnosi prenatale e alle interruzioni di gravidanza riportiamo i dati relativi al 2004 pubblicati da ICBDMS3 (24). Gli autori riportano che tra il 1993 e il 2004 si è registrato un regolare aumento del numero di aborti terapeutici nei Paesi che aderiscono a questo registro: 41,5% nel 1993, 52,2% nel 1997, 57,1% nel 2001 e 69,7% nel 2004. Il tasso di interruzioni di gravidanza è significativamente diverso tra Stati europei, Stati del Nord America e Australia: nei primi il tasso è decisamente più elevato (59,9% vs 36%, p<0,001) rispetto ai secondi. La tabella 3 mostra come il numero di aborti terapeutici siano minori tra le donne giovani e diventino un numero consistente dopo i 35 anni della madre. La tabella 4 riporta l’età gestazionale a cui avviene l’interruzione di gravidanza riferita al tipo di procedura diagnostica (villocentesi e amniocentesi) nei soggetti di età inferiore ai 34 anni e in quelli superiori ai 35; questo dato dipende ovviamente dalla scelta del tipo di diagnostica utilizzata e non appare correlato all’età della madre.

1 European Registration of Congenital Anomalies and Twins è una rete di registri europei avviata nel 1979 sotto il controllo della Comunità Europea. Ad oggi vi aderiscono 49 registri.

2 Quando si stima un parametro, la semplice individuazione di un singolo valore è spesso non sufficiente. È opportuno accompagnare la stima di un parametro con un intervallo di valori plausibili per quel parametro, che viene definito Intervallo di Confidenza o di fiducia (IC). Nel nostro caso a livello 95%.

3 International Clearinghouse for Birth Defect Monitoring System: è un network di registri mondiali, fondato nel 1974 e affiliato all’OMS nel 1986. Oggi conta 45 registri sparsi nei 5 continenti.

Registro

Totale Casi

Casi Diagnosticati in Fase Prenatale

(% dei Casi Totali)

Styria (Austria)

89

57 (64%)

Zagabria (Croazia)

37

15 (41%)

Odense (Danimarca)

56

37 (66%)

Parigi (Francia)

704

633 (90%)

Mainz (Germania)

60

41 (68%)

CARIS Galles (GB)

336

227 (68%)

Oxford (GB)

209

130 (62%)

Wessex (GB)

354

212 (60%)

Emilia Romagna (Italia)

324

237 (73%)

Toscana (Italia)

234

190 (81%)

Malta

45

0 (0%)

Nord Paesi Bassi

154

64 (42%)

Portogallo Sud

68

45 (66%)

Vaud (Svizzera)

118

108 (92%)

Total

2788

1996 (72%)

Tab. 2 Casi diagnosticati in fase prenatale tra il 2002 e il 2006 (Fonte: EUROCAT Website Database: http :// www.bio-medical.co.uk/eurocatlive; data uploaded 7.4.2008; Copyright: University Of Ulster, 2003).

Programma di monitoraggio

Età materna (anni)
≤ 29
30 - 34 35 - 37 38 - 39 ≥ 40
Totale

Australia: Victoria

30,4

43,8

77,3

55,0

70,6

62,5

Canada: Alberta

5,6

22,2

20,0

7,1

36,4

17,3

Repubblica Ceca

54,8

71,1

84,6

65,2

95

69,3

Inghilterra e Galles

31,1

48,2

54,7


58,9

 48,0

Finlandia

62,5

48,0

55,8

62,8

55,3

56,4

Francia: Centro-Est

64,5

71,7

82,2

88,9

84,9

74,4

Francia: Parigi

80,8

77,8

94,7

88,0

92,9

87,0

Francia: Strasburgo

50,0

58,3

100

100

50,0

71,8

Galles: CARIS

15,0

62,5

44,7

75,0

66,7

48,6

Germania: Saxony-Anhalt

22,2

60,0

50,0

50,0

71,4

46.7

Israele: IBDSP

45,5

33,3

60,0

50,0

10,0

35,9

Italia: BDRCam (Campania)

50,0

50,0

82,6

70,0

81,1

68,8

Italia: IMER (Emilia Romagna)

33,3

88,9

80,0

60,0

83,3

72,9

Italia: Nord-Est

20,0

41,7

52,4

55,6

82,4

50,0

Italia: Toscana

0

75,0

85,7

84,6

76,2

78,9

Paesi Bassi: Nord

12,5

28,6

50,0

66,7

57,1

37,9

Russia: regione di Mosca

3,6

5,0

0

0

30,0

7,6

Repubblica Slovacca

5,0

0

23,1


12,5

 10,0

Svezia

45,7

38,2

47,5

80,0

72,6

56,3

USA: Atlanta

6,3

15,0

46,7

18,2

13,6

19,0

USA: Utah UBDN

0

7,7

10,0

20,0

14,3

6,6

Tab. 3 Numero di aborti (in percentuale) tra il numero totale di casi registrati nel 2004 (tratto da Cocchi G, Gualdi S. Prenatal diagnosis and Down Syndrome, 2004. Annual Report 2006 with data for 2004. Rome: International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Reserach 2006:9-13) (24).

Programma di monitoraggio

 Età materna <= 34

Età materna >= 35

Villocentesi Amniocentesi
Totale
Villocentesi
Amniocentesi
 Totale

Australia: Victoria

13,2±0,8

17,3±1,3

15,4±2,4

13,3±1,7

16,9±1,7

14,9±2,5

Canada: Alberta

-

17,8±3,4


- 18,6±2,3   

Repubblica Ceca

15,5±0,7

19,3±2,1

19,1±2,1

14,5±2,1

19,4±1,9

19,2±2,0

Finlandia

15,1±1,8

18,0±2,3

16,9±2,3

14,6±1,3

18,0±1,3

16,1±2,2

Francia: Centro -Est

14,4±0,9

22,0±5,1

20,8±5,5

14,5±1,8

19,7±3,0

18,6±3,5

Francia: Parigi

13,5±0,7

21,0±4,7

18,9±5,6

14,4±1,8

21,3±4,8

19,5±5,2

Francia: Strasburgo

16,2±3,4

23,2±2,5

19,3±4,7

14,6±1,7

22,7±5,4

18,9±5,7

Galles: CARIS

13,0±0,0

18,7±3,1

18,2±3,1

14,0±1,3

18,5±2,2

17,1±2,9

Germania: Saxony-Anhalt

-

20,2±3,7


- 17,9±2,2

Israele: IBDSP

-

22,8±1,3


- 21,5±1,4

Italia: BDRCam (Campania)

-

21,1±2,1


- 20,4±2,3

Italia: IMER (Emilia Romagna)

13,0±0,0

20,7±1,0

19,6±3,1

14,0±0,9

21,4±1,3

19,2±3,7

Italia: Nord - Est

15,0±0,0

18,8±1,5

18,0±2,1

14,5 ±1,4

19,3±1,6

17,8±2,7

Italia: Toscana

13,0±1,4

16,0±2,7

14,8±2,6

13,8±4,6

18,9±1,1

18,2±2,6

Paesi Bassi: Nord

15,0±0,0

18,0±1,4

17,0±2,0

14,0±2,0

18,3 ±1,0

16,4±2,6

Svezia

14,7±1,5

17,4±2,1

17,1±2,2

13,8±1,3

17,2±1,5

17,0±1,7

USA: Atlanta

21,0±0,0

23,0±0,0

22,0±1,4

19,7±5,5

20,0±3,6

19,8±4,2

USA: Utah UBDN

-

22,0±0,0


- 18,8±1,0  

Tab. 4 Età media gestazionale (settimane) e deviazione standard al tempo dell'aborto indotto per età materna e tipo di diagnosi prenatale (tratto da Cocchi G, Gualdi S. Prenatal diagnosis and Down Syndrome, 2004. Annual Report 2006 with data for 2004. Rome: International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Reserach 2006:9-13) (24).

IL TASSO DI NATI VIVI
Risulta molto difficile calcolare la prevalenza di DS perché i dati non sono omogenei; sarebbe necessario conoscere il tasso di nati vivi, di nati morti, di interruzioni di gravidanza spontanee e volontarie.

Lo studio effettuato tra il 1980 e il 1999 da EUROCAT è unico nel suo genere perché considera i casi di nati vivi, i casi di nati morti e gli aborti. Esso evidenzia come il tasso di gravidanze DS sia decisamente in aumento a causa del notevole aumento dell’età materna e come il tasso di nati vivi si modifichi nei vari paesi: infatti il numero di aborti terapeutici tra il 1995 e il 1999 varia dallo 0% in 3 regioni dell’Irlanda e a Malta, al 50% in altre 14 registri, al 77% di Parigi. Le gravidanze con feti affetti da SD nel periodo compreso tra il 1995 e il 1999 sono state da 10 a 30 ogni 10.000 (18). Su 100 nati Down, 8 nascevano da madri con età superiore a 35 anni nel 1980-85, 14 nel 1995-1999. Oggi possiamo aggiornare questi dati: la tabella 5 riporta i dati forniti da EUROCAT per i quinquenni 1981/85, 1991/95 e 2001/05. Si evince chiaramente come il numero totale di gravidanze Down sia ancora in aumento in quasi tutti i registri, mentre il numero di nati vivi si riduca. Fanno eccezione la Danimarca, che registra un costante aumento, la Germania, di cui però non è disponibile il primo quinquennio, e la Spagna, relativamente alle regioni dell’Asturia e dei Paesi Baschi.

1 Dati relativi solo al 1985
2 Dati relativi al 1983-1985
3 Dati relativi al 1982-1985
4 Dati relativi al 2001-2003
5 Dati relativi al 2001-2002
6 Dati relativi al 2001-2004
7 Dati relativi al 1994-1995
8 Dati relativi solo al 2005

Tab. 5 Tassi (*10.000 nati) dei    soli nati vivi    (NV), NV + nati morti o perdite fetali dopo la ventesima

settimana gestazionale (NM), NV+NM+terminazioni di gravidanza seguite a diagnosi prenatale (TV) (Fonte: EUROCAT Website Database: http://www.bio-medical.co.uk/eurocatlive; data uploaded 7.4.2008; Copyright: University Of Ulster, 2003).

La tabella 6 riporta le prevalenze alla nascita (escludendo quindi gli aborti) annuali riportate da ICBDMS (24) nei 14 programmi che vi aderiscono a partire dal 1993 e segnala il Canada (Alberta) come l’unico stato in cui le nascite siano in aumento. Nella Repubblica Ceca, Francia, e Italia (tranne la Toscana) le prevalenze di nati con SD è andata significativamente riducendosi dal 1993 al 2004, mentre si è mantenuta costante in Finlandia, Germania, Israele, Toscana, Svezia e USA. I registri che riportano una riduzione delle nascite sono gli stessi che riportano un aumento di aborti terapeutici.

In letteratura sono reperibili i dati di prevalenza anche di regioni non collaboranti con i registri riportati sinora. L’analisi di questi dati deve tener conto del fatto che non si tratta di risultati sovrapponibili perché non omogeneizzati e corretti.

Nelle province lombarde di Mantova, Sondrio e Varese nel 1999 il tasso di nati vivi affetti da SD era 8,3/10.000, di cui 6,5/10.000 maschi e 10,2/10.000 femmine (32): questo dato è sufficientemente sovrapponibile a quello riportato dai registri italiani in ICBDMS.

In Croazia (33) il tasso di prevalenza di nati vivi dal 1996 al 2005 è stato di 14/10000 bimbi e non si registrata un trend significativamente in riduzione. Questo tasso di prevalenza non differisce significativamente da quello rilevato nel periodo 1986/1993 (17/10.000), periodo nel quale lo screening sul siero materno ancora non era effettuabile nel Paese. In realtà, probabilmente, la politica di diagnosi prenatale ha avuto i suoi effetti, annullati però dall’aumento dell’età materna.

Nell periodo 2001-2005 a Parigi è stata rilevata una prevalenza lievemente più elevata di quella riportata da EUROCAT, spiegata dell’elevata età delle madri (34): sono state stimate 37,6/10.000 gravidanze affette da SD (95%IC: 34,2-40,9) con un tasso di nati vivi pari a 7,1/10.000 (95%IC: 5,7-8,6).

Tra il 1981 e il 2000 nella contea di Galway, in Irlanda, il tasso di prevalenza era 26,8/10.000 nati vivi (35), anche questo dato è superiore a quello riportato da EUROCAT.

Programma

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

P_value

Canada: Alberta

11,4

11,1

13,2

8,5

11,1

14,0

11,6

14,7

15,2

12,7

19,2

0,7

<0,01*

Finlandia

13,2

12,8

12,9

10,3

10,1

1,3

10,0

11,8

14,2

14,2

12,3

12,3

ns

Francia: Centro -Est

11,0

10,4

8,9

9,5

9,0

6,8

4,9

5,8

5,9

5,5

4,9

5,9

<0,0001**

Francia: Parigi

10,6

9,2

7,1

9,7

7,8

10,5

5,2

7,9

7,8

6,2

4,7

5,3

<0,01**

Francia: Strasburgo

16,8

17,9

24,0

17,4

28,0

2,2

4,3

5,6

2,2

3,0

5,2

8,2

<0,01**

Germania: Saxony-Anhalt

5,8

6,3

7,4

7,9

8,3

13,7

6,1

6,4

8,3

9,1

5,3

9,2

ns

Israele: IBDSP

5,1

5,0

6,3

4,9

9,1

3,3

6,0

5,7

6,2

4,8

6,5

6,7

ns

Italia: Campania

19,9

7,6

10,0

9,2

6,7

8,7

6,3

3,0

6,8

5,4

5,2

4,8

<0,005**

Italia: Emilia Romagna

9,0

9,3

10,2

8,0

7,3

9,4

9,6

6,5

6,3

6,2

8,1

5,7

<0,05**

Italia: Nord - Est

11,8

9,8

11,4

6,9

7,3

6,3

6,1

4,9

5,7

3,8

4,0

4,1

<0,0001**

Italia: Toscana

9,9

5,7

9,4

13,7

11,9

10,0

8,4

6,4

9,3

13,3

6,0

9,4

ns

Repubblica Ceca

7,5

7,7

7,3

5,5

5,1

6,7

6,6

5,4

5,5

5,4

6,4

5,5

<0,05**

Svezia

12,3

15,3

12,3

13,7

12,4

11,9

14,0

11,0

14,6

13,3

15,5

10,6

ns

USA: Atlanta

12,0

13,8

10,9

12,0

10,5

11,5

12,0

11,1

13-3

0,5

13,0

13,0

ns

*trend in crescita **trend in decrescita

Tab. 6 Prevalenza alla nascita (*10.000) nei diversi anni nei 14 programmi partecipanti ad ICBDMS (tratto da Cocchi G, Gualdi S. Prenatal diagnosis and Down Syndrome, 2004. Annual Report 2006 with data for 2004. Rome: International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Reserach 2006:9-13) (24).

La prevalenza di nati vivi nei Paesi Bassi tra il 1981 e il 1991 è stata stimata tra 10 e 14 nati vivi ogni 10.000 (21). Uno studio recente riferisce che attualmente questo tasso è aumentato a 16/10.000 (36). Gli autori riportano anche un più alto tasso di mortalità neonatale tra i bambini Down (1,65%) rispetto agli altri nati (0,36%), e di mortalità infantile (4% negli SD rispetto a 0,48% nel resto della popolazione). Questo tasso di prevalenza (16 per 10.000 nati vivi) è in linea con i dati EURoCAT, ma non con altre pubblicazioni, che la vogliono più alta (21, 37, 38): sommando nati vivi e nati morti, la prevalenza totale risulta loro di 26,8 per 10.000 gravidanze (39).

Anche in Ungheria il Centro di Epidemiologia evidenzia un aumento del tasso totale di prevalenza di casi con SD (40). Uno studio dettagliato (41) dimostra come in questo Stato siano esistiti tre periodi diversi: il primo tra il 1970 e il 1972 con un tasso inferiore a 10/10.000 (in questi anni il registro delle malformazioni non era completo), il secondo periodo tra il 1973 e il 1988 (ad accezione del 1984) e tra il 1996 e il 1998 con un tasso tra 10 e 13 per 10.000 ed il terzo periodo, tra il 1989 e il 1995, così come il 1999, con un tasso molto più alto pari al 15,7/10.000 con una punta storica del 17,7/10.000 nel 1992.

i dati EURoCAT indicano che successivamente, tra il 2001 e il 2005, si assiste ad una discesa a 13,24/10.000.

Spostandoci in medio oriente, l’unico dato pubblicato riguarda il Qatar, con un tasso di prevalenza pari a 19,5/10.000 nati (42, 43).

Recentemente è stata calcolata la prevalenza dei nati vivi Down a Tottori in Giappone nel ventennio 1980-1999, che è risultata pari a 15,2/10.000 (95%IC: 12,9-17,5) con un valore di 13,4/10.000 (95%IC: 10.5-16,3) nella prima decade (1980-1989), aumentato poi a 17,4/10.000 (95%IC: 13.7-21,1) tra il 1990 e il 1999 (44). Questo aumento viene spiegato dagli autori con l’incremento dell’età dei genitori e con la mancata diagnosi prenatale, metodica non in uso in Giappone perché rifiutata per motivi culturali.

Lo studio di Takeuci et al. (44) è stato ripreso e ampliato da Kajii, che riporta un aumento dei nati vivi in Giappone dal 10,7/10.000 nel 1975 al 17,9 nel 2006. Nel 1975 il 18,2% dei DS nasceva da donne ultra 35enni, mentre nel 2006 questo valore è aumentato sino al 50,9% (45).

Il più recente report negli Stati Uniti è del 2007 ad opera di Canfield et al. (46, 47). Questi autori considerano i nati vivi, nati morti, aborti spontanei ed indotti, fornendo una stima della prevalenza aggiustata per età di circa 13,65/10.000 nati vivi (95%IC: 13,22-14,09).

In Sud America il registro ECLAMC7 per il periodo 1982-88 riporta in Cile un tasso pari a 17,85/10.000 nati vivi, significativamente superiore al resto dei paesi latinoamericani partecipanti al progetto: 14,43/10.000 (48). Il caso del Cile è stato attentamente analizzato: nel periodo 1972/77 i nati vivi Down erano 13,9/10.000, nel 1977/89 erano saliti a 17,4/10.000, nel 1990/97 a 23,5/10.000, nel 1998/2005 sono arrivati a quota 33,6/10.000 con picchi molto elevati nel 2002 e nel 2003. Gli autori danno come giustificazione di questo incremento l’età materna: le donne cilene, infatti, partorivano in media a 23 anni nel 1970/79, oggi a 29 anni. Tuttavia questo tasso è molto variabile secondo le zone: è alto a Santiago, più basso nelle regioni meridionali (49).

in Australia il tasso di concepimento di Down (somma di nati vivi, nati morti e interruzioni volontarie di gravidanza) è aumentato da 11/10.000 nati nel 1980 a 29/10.000 nel 2004, parallelamente all’aumento dell’età media materna. In tutto il ventennio, la percentuale di nati morti si è mantenuta costante (circa il 2,6% di tutti i casi di SD), come quello dei nati vivi: circa 10/10.000. Sono, invece, notevolmente aumentate le interruzioni di gravidanza, arrivate nel 2004 al 59% dei casi diagnosticati.

La tabella 7 schematizza i dati più aggiornati relativi all’Europa elaborati da EUROCAT relativi al tasso di nati vivi, nati morti e tasso totale di Down nel 2006. Non considerando gli Stati ove l’aborto terapeutico non è permesso, il tasso più elevato di nati Down è stato riscontrato in Ucraina (14,55/10.000), a fronte di pochissime interruzioni di gravidanza; seguita dalla Svizzera, dove però è elevato il numero di aborti. Infine è interessante ricordare che in Portogallo è riferita una prevalenza esigua di SD per motivi imprecisati.

NV

NM

  TV

NV+NM+TV

NV

NV+NM

NV+NM+TV

Registro

N

N

N

N

Tasso

Tasso

Tasso

Antwerpen (Belgio)

12

0

15

27

6,15

6,15

13,84

Zagabria (Croazia)

4

0

3

7

5,62

5,60

9,80

Odense (Danimarca)

5

0

7

12

9,41

9,36

22,46

Parigi (Francia)

17

2

106

125

6,42

7,10

46,73

Mainz (Germania)

3

1

4

8

9,70

12,94

25,87

Saxony-Anhalt (Germania)

17

0

16

33

10,04

10,01

19,43

CARIS Galles (GB)

33

1

36

70

9,81

10,06

20,71

NORCAS (GB)

37

2

36

75

11,39

11,94

22,96

Oxford (GB)

28

5

43

76

9,81

11,50

26,49

Trent (GB)

58

0

64

122

8,27

8,27

17,39

Wessex (GB)

33

1

39

73

11,95

12,27

26,34

Dublino (Irlanda)

51

5

0

56

21,88

23,92

23,92

Emilia Romagna (Italia)

23

0

13

36

5,79

5,77

9,03

Toscana (Italia)

14

1

37

52

4,66

4,98

17,27

Malta

8

0

0

8

20,62

20,54

20,54

Paesi Bassi: Nord

16

0

9

25

8,85

8,80

13,76

Portogallo: Sud

3

0

16

19

1,19

1,19

7,53

Vaud (Svizzera)

9

0

21

30

12,22

12,16

40,54

Ucraina

41

0

3

44

14,55

14,46

15,52

Totale (tutti i membri):

412

18

468

898

9,22

9,59

20,03

Tab. 7 Tassi (*10.000 nati) dei soli nati vivi (NV), NV + nati morti o aborti dopo la ventesima settimana gestazionale (NM), NV+NM+terminazioni di gravidanza seguite a diagnosi prenatale (TV) nel 2006 (Fonte: EUROCAT Website; Database: http://www.bio-medical.co.uk/eurocatlive; data uploaded 7.4.2008; Copyright: University Of Ulster, 2003) (23).

DIFFERENZE RAZZIALI/ETNICHE NEI TASSI DI PREVALENZA

Canfield et al. (46) analizzano le differenze nelle stime di tassi di prevalenza aggiustati per età materna tra gruppi razziali/etnici: bianchi non ispanici, neri non ispanici, ispanici. L’OR8 per le madri nere non ispaniche rispetto alle madri bianche non ispaniche è 0,77 (95%IC: 0,69-0,87), quindi presentando un rischio inferiore. Invece per le madri ispaniche il rischio di gravidanza SD risulta essere più elevato: OR pari a 1,12 (95%IC: 1,03-1,21). Le cause di queste differenze tra gruppi razziali/etnici potrebbero essere dovuti all’impianto della ricerca o a fattori socioeconomici e culturali (50-52), alla diagnosi prenatale e/o all’aborto terapeutico (53, 54). Infine potrebbero esistere una diversa esposizione ambientale o fattori di rischio genetici diversi e non definiti.

In una review di 49 popolazioni, Carothers (55) suggerisce che le “reali” differenze tra i gruppi di popolazione siano circa il 25%. Inoltre alcuni studi indicano che i tassi di sopravvivenza anche in età adulte differiscono per gruppi razziali e indicano la necessità di altri studi per conprenderne i motivi (56-58).

7 Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congenitas è un registro creato nel 1967 che raccoglie i dati relativi a 150 ospedali distribuiti in 40 città di 12 Nazioni del Sud America.
8 Odds Ratio è il rapporto tra due odds, dove odds è il rapporto tra la probabilità p di un evento e la probabilità (1-p) dell’evento complementare. Se l’OR è inferiore ad 1 l’evento a numeratore ha, quindi, probabilità di verificarsi inferiore dell’evento a denominatore.
SPERANZA DI VITA E CAUSE DI MORTE

La speranza di vita alla nascita delle persone Down è notevolmente migliorata negli ultimi 70 anni, grazie alle nuove strutture sociosanitarie, ai progressi in medicina e ai cambiamenti culturali. Nel 1949 un neonato Down aveva un’attesa di vita media di 12 anni (59), oggi è di circa 60 anni nei paesi sviluppati (60, 61).

Tra il 2000 e il 2004 nel nord della Svezia si è registrato il 4% di decessi entro il primo anno di vita tra i Down nati vivi. I decessi entro i 10 anni sono stati causati principalmente dai difetti cardiaci congeniti (19, 62). Le nuove tecniche chirurgiche hanno ridotto notevolmente tale percentuale (63-65). La tabella 8 riporta i tassi di sopravvivenza dei bambini Down a 1, 5 e 10 anni riportati in letteratura.

Uno studio australiano (66) indica come principali cause di morte tra il 1953 e il 2002 negli adulti Down (Tab. 9): polmoniti e infezioni respiratorie (23,1%), insufficienze cardiache, renali e respiratorie (10,2%), neoplasie (7,7%), ictus (5,1%) e malattie coronariche (2,6%). Nel 23,1% dei decessi in età adulta la causa di morte è attribuita a difetti cardiaci congeniti non meglio identificati. Le cause di morte principali durante l’infanzia restano simili a quelle dell’età adulta, mentre nelle età più avanzate (>40 anni) i difetti cardiaci congeniti non sono più presenti perché tutti i soggetti affetti da queste patologie sono precedentemente deceduti. Yang et al. (56) hanno calcolato in rischio di morte standardizzato (SMOR9) per le cause più frequenti di decessi tra le persone Down negli USA tra il 1983 e il 1997. Il rischio più elevato è dato dai difetti cardiaci congeniti (SMOR 29,1, 95% IC: 27,8- 30,4), seguito da demenza (SMOR: 21,2, 95% IC: 19,6-22,7), ipotiroidismo (SMOR 20,3, 95% IC: 18,5-22,3), e leucemia (SMOR 1,6, 95% IC: 1,4-1,8). La tabella 10 riporta tutti i rischi di morte per causa e fascia d’età.

Periodo

Nazione

N

1 anno

5 anni

10 anni

1940-1949

Danimarca [67]


47%

-

-

1942-1952

Gran Bretagna (Birmingham) [68]

252

41,5%

39,3%

-

1951

Gran Bretagna [69]

725

43%

40%

-

1953

Australia [70]

729

53%

49%

-

1959

USA [71]

2.421

71%

65%

-

1966-1975

Danimarca [67]


78%

-

 -

1966-1975

Giappone [72]

1.052

93,63%

87,14%

86,04%

1966-1976

Australia [73]

231

81%

75%

-

1970

Gran Bretagna [74]

50

83%

77%

-

1973-1980

Svezia (Nord) [62]

213

85,4%

-

76,5%

1952-1981

Canada [75]

1.341

90,7%

87,2%

84,9%

1976-1984

Australia [76]

149

97%

89%

-

1976-1985

Australia (Queensland) [77]

366

87,4%

83%

-

1980-1985

Danimarca [78]

278

80%

74%

-

1978-1988

Taiwan [79]

237

93,6%

-

-

1980-1989

Irlanda (Dublino) [80]

389

88%

(95% IC: 85-91)

-

83%

(95% IC: 79-87)

1988-1992

Sud America (ECLAMC) [81]

360

73,6%

-

-

1978-1994

Italia [82]

917

80%

76%

-

1985-1994

Inghilterra (Nord) [20]

561

87%

-

-

1980-1996

Australia (Ovest) [19]

440

92%

(95% IC: 89-94)

87%

(95% IC: 83-89)

85%

(95% IC: 81-89)

1979-1998

USA (Atlanta) [57]

645

92,9%

(95% IC: 90,9-94,9)

-

88,6%

(95% IC: 85-92,2)

1995-1997

USA (Texas) [83]

456

92,3%

(95% IC: 89,5-94,4)

-

-

1995-1999

Inghilterra (Nord) [20]

299

92%

-

-

Tab. 8 Tassi di sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni nei bambini SD.

9 È stato calcolato come rapporto tra i decessi di soggetti Down dovuti ad una specifica causa e quelli dovuti a tutte le altre cause. I decessi al denominatore sono stati pesati con il rapporto tra i decessi di soggetti normodotati dovuti ad una specifica causa e quelli dovuti a tutte le altre cause.

Causa di morte

Infanzia e adolescenza (0-18 anni)

Età adulta (19-40 anni)

Senescenza (>40 anni)

Difetti cardiaci congeniti

12,8%

23,1%

0%

Polmonite e altre infezioni respiratorie

33,1%

23,1%

39,6%

Malattie delle arterie coronariche

1,4%

2,6%

9,9%

Ictus

1 ,4%

5,1%

6,3%

Insufficienze cardiache, renali e respiratorie

11,5%

10,2%

9,0%

Cancro

3,4%

7,7%

5,4%

Altre cause

36,5%

28,2%

29,7%

Totale (298 decessi)

100% (148 decessi)

100% (39 decessi)

100% (111 decessi)

Tab. 9 Cause di morte tra le persone affette da SD alle diverse età (tratta da Bittles AH, Bower C, Hussain R, Glasson EJ. The four ages of Down syndrome. European journal of public health. 2007;17(2):221-5., con permesso di Oxford University Press)(66).

Tab. 10 Rischi di morte standardizzati (SMORs) e numero di decessi osservati per le diverse malattie tra le persone con SD (56).

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Inquadramento clinico, chirurgico e riabilitativo della persona con sindrome di down
Inquadramento clinico, chirurgico e riabilitativo della persona con sindrome di down
Umberto Ambrosetti - Valter Gualandri
VERSIONE EBOOKLa sindrome di Down è una patologia nota da tempo nei suoi aspetti morfologici, neuropsichiatrici ed organici. La presente raccolta di saggi, basati sull’attenta analisi della letteratura specialistica filtrata dall’esperienza diretta di ogni Autore, vuole essere una puntualizzazione per il Medico di base e per lo Specialista. Si è cercato di fornire uno strumento agile, ma completo e scientificamente aggiornato, per potere affrontare le varie patologie che non sono “speciali” perché colpiscono una persona Down, ma vanno inquadrate in una cornice particolare in quanto presenti in un soggetto con caratteristiche organiche e cliniche “particolari”. Questo testo non vuole essere uno strumento che induca ad una eccessiva medicalizzazione delle persone Down, le quali non debbono essere considerate “pazienti” ma individui soggetti a rischi clinici polimorfi, rischi che dobbiamo individuare e controllare, esercitando una medicina preventiva a tutti i livelli. Il lavoro, che ha visto impegnati un gran numero di esperti quotidianamente coinvolti nei vari ambiti specialistici per migliorare le condizioni di vita di queste donne e uomini vuole essere di aiuto nella comprensione e gestione delle manifestazioni di questo complesso quadro clinico provocato da una piccola quantità di DNA in eccesso sul cromosoma 21.